阿扎那韦肾损伤诊治实例：肾内科用药务必留心

　　随着联合抗逆病毒疗法（cART）在HIV中的应用，非AIDS并发症包括急性肾损伤（AKI）的发生率大幅增加。cART 时代，HIV相关性肾病和HIV免疫复合物肾病发生率有所下降，但抗逆病毒药物肾毒性却成为导致HIV相关性AKI的重要原因。

　　阿扎那韦（ATV）——蛋白酶剂——因其安全性较好、用药方便（1次/d），成为临床上常用的抗逆病毒药物。有研究报道，ATV可导致结晶尿和肾损伤（较为罕见）：肾结石、急性间质性肾炎（AIN）和结晶性肾病。近日，AJKD报道了一例ATV致结晶性肾病的病例，旨在加强对ATV肾毒性的认识，及时停药肾功能。

　　患者男，53岁，因食欲减退、嘴里有金属味、无力入住急诊科。发现患者具有AKI，肌酐10.15 mg/dL（估计肾小球滤过率[eGFR] 7 mL/min/1.73m2），需肾脏替代治疗。病史：HIV（27年），丙肝（未治疗），静脉注射药物，乙肝（乙肝表面抗原阴性），多年前刺伤后行右肾切除术。

　　12个月前患有基线慢性肾脏病，血肌酐1.85-2.97 mg/dL（eGFR：47-27 mL/min/1.73 m2）。患者否认胸痛、气短、腹泻或。无尿痛、尿急、血尿，但主诉近期尿量减少。

　　3年前开始抗逆病毒治疗，cART方案包括替诺福韦、恩曲他滨、ATV和利托那韦。服用ATV 300 mg 长达2年多。抗HIV治疗时间表见图1。

　　图1 时间轴；患者出现急性肾损伤时，已服用阿扎那韦2年，行肾活检检查（箭头）；后行血液透析约4个月（灰色阴影区）

　　尿液分析：尿蛋白100 mg/dL，pH 6.0，无红细胞，白细胞4-6个/高倍视野，无结晶。C3和C4水平正常，抗中性粒细胞胞浆抗体、冷球蛋白、抗肾小球基底膜抗体、快速血浆反应素阴性。肾脏超声可见左侧肾囊肿，但无肾积水。CD4计数126个/mL，HIV病毒载量检测不到。

　　肾活检：光镜下可见34个肾小球，3个为球性硬化。未见局灶节段性肾小球硬化病变和HIV相关性肾病典型病变。肾小管内可见大量结晶（图2A-E），偏振光显微镜检查显示强阳性双折射（图2F）。部分区域可见结晶透过肾小管基底膜进入间质，引起异物巨细胞反应（图2B和E）。间质可见淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞轻度炎性浸润。此外，肾小管中度萎缩、间质纤维化。血管中度动脉硬化。抗酸杆菌和真菌染色阴性。免疫荧光检查均为阴性。电镜检查显示<10%足突融合，未见免疫复合物沉积或包涵体。无替诺福韦肾毒性的典型线粒体变形。

　　虽然ATV相关性肾结石较为罕见（7-23/1,000人年），但却是ATV最常见的肾脏不良反应。通常于cART （包含ATV）治疗2年后发现，患者可无临床症状或表现为肾绞痛和/或影像学检查可见梗阻；肾功能一般正常。停用ATV后，大部分患者可缓解。

　　ATV相关性AKI十分罕见，目前仅有9例相关报道。ATV相关性AIN的典型特点为ATV治疗后（平均8周）急性发病，停用ATV治疗后即使不使用激素治疗患者也可完全缓解。

　　与ATV相关性AIN不同，ATV结晶性肾病通常在治疗2年或更长时间（平均4.42年）后发生，可伴有结晶尿，损伤不可逆，即使激素治疗也无法恢复。肾活检显示肾小管内大量结晶沉积，通常伴有肉芽肿性炎症。

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