单孔腹腔镜与多孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术的临床对照研究

　　对2016年1月至2017年5月期间于协和医院行卵巢囊肿剔除术的81例患者的临床病理资料进行回顾性分析，其中行单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术者40例（单孔组），行多孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术者41例（多孔组），比较两组患者术后24 h发热的最高体温、手术时间、术中出血量、手术并发症、术后血红蛋白（Hb）下降幅度、术后24 h疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后镇痛药物使用情况、术后体象量表（BIS）及美容评分（CS）、总住院时间及总住院费用。

　　两组患者的腹腔镜手术均顺利完成，均未发生并发症；术后24 h发热的最高体温、术后Hb下降幅度、术中出血量、术后24 h VAS评分、总住院时间和总住院费用分别比较，差异均无统计学意义（P 均>0.05）。手术时间单孔组患者为（50±20）min，多孔组为（40±15）min；术后镇痛药物使用的比例单孔组为28%（11/40），多孔组为7%（4/41）；CS评分单孔组患者为（22.6±2.6）分，多孔组为（17.3±2.6）分；BIS评分单孔组患者为（5.7±1.2）分，多孔组为（6.2±1.2）分；4项观察指标分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。

　　单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术是安全、可行的，虽较传统的多孔腹腔镜无减轻疼痛的优势但具有突出的切口美观满意度。

　　妇科腹腔镜手术发展至今，技术日臻完善，但传统的腹腔镜手术仍存在术后体表瘢痕多，腹壁血管损伤、切口疝、切口感染概率高等问题，如何更微创，如何给患者带来更人文的关怀，是“微创时代”的挑战。在此背景下，单孔腹腔镜手术技术应运而生，其具有单一切口，体表的手术痕迹不明显的特点，已大量应用于妇科领域，包括卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、异位妊娠、早期子宫内膜癌等的手术，关于其在妇科手术应用的优势也在不断探索中。

　　本研究两组患者的一般临床资料比较无明显差异，具有可比性。与国内外研究一致，本研究发现，单孔组在术中出血量、术后Hb下降幅度、并发症等方面与多孔组比较无差异，说明单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术安全、可行。两组的总住院时间及总住院费用也无差异，本研究中单孔组的费用不高与未对单孔腹腔镜手术特殊的腹壁通道收费有关。本研究两组患者术后24 h VAS评分对比无明显差异，这与国外许多随机对照研究的结果[7-10]类似；而国内两项前瞻性研究却发现，单孔腹腔镜手术患者的VAS评分较多孔组明显低，指出单孔腹腔镜具有减轻疼痛的优势[11-12]。国内外研究结果的差异与VAS评分的局限性有一定关系。在临床工作中，本课题组发现，单孔腹腔镜手术切口单一，其切口疼痛明显轻于多孔腹腔镜，而因手术时间长及气腹的通道少反而有明显的气腹相关的腹部胀痛及肩痛，但这一特点通过VAS 评分很难体现；VAS评分是患者对整体疼痛感受的主观评价，不能区分术后疼痛的具体类型，如：内脏痛、肩痛、切口痛等，难以反映单孔腹腔镜手术在哪方面的疼痛更有优势。鉴于此，本研究同时采用客观指标术后镇痛药物的使用来评价两组的疼痛效果，结果显示，单孔组术后镇痛药物使用的比例较多孔组明显多，进一步的随访发现，使用镇痛药物主要与气腹引起的腹部胀痛及肩痛有关，可见，单孔腹腔镜在疼痛方面与传统的多孔腹腔镜相比有不同的优劣势。

　　本研究单孔组的手术时间较多孔组长，结合文献及临床经验，考虑主要与单孔腹腔镜手术的特殊学习曲线及技术难点有关。单孔腹腔镜手术的难点[1]包括：（1）手术器械及光学系统的相互干扰，所有器械均由单个切口进入腹腔，使得在体外操作的手柄相互干扰，杆在腹壁套管中拥挤牵绊，难以在腹腔内展开。（2）同轴，了传统的三角分布原则，在一定程度上影响了术者对深度和距离的判断。（3）单孔腹腔镜是直线视野，画面立体感差，镜头在腹腔内外易与手术器械相互干扰，画面稳定性差。

　　鉴于单孔腹腔镜手术需要适应特殊视角的改变和操作习惯，其具有特殊的学习曲线。国外研究报道，单孔腹腔镜手术中，完成15～20例手术后即能基本掌握手术，完成30～50例则能达到熟练程度[13-15]。在本研究中，单孔组的术者都对传统的腹腔镜技术非常熟练，并在此基础上完成过至少30例单孔腹腔镜手术，发现随单孔腹腔镜手术数量增加、单孔腹腔镜技术进一步娴熟手术时间会相应缩短，但当操作数量达到一定量后，手术时间将会处于平台期，故两组手术时间的差异仍可能存在。此外，单孔腹腔镜特殊腹壁切口的缝合较多孔腹腔镜精细，所用时间长也可能导致单孔组的手术时间长。但本研究为回顾性研究，均未详细记录脐切口缝合时间，很难明确单孔组手术时间长是否与该因素有关，有待进一步研究。

　　与国内采用主观笼统的百分制来评价切口美观满意度的研究不同，本研究引进了BIQ问卷来评估患者对自己身体意象的满意度及术后切口瘢痕的美观满意度[11,16]。BIQ问卷由BIS及CS评分两部分组成，已被许多研究采用以评价单孔与多孔腹腔镜手术的切口美观满意度，并有力地说明了单孔腹腔镜具有突出的美观满意度[2-5]。本研究单孔组患者的术后BIS及CS评分均明显高于多孔组，进一步说明，单孔腹腔镜在卵巢囊肿剔除术中也具有很高的切口美观满意度。单孔腹腔镜的美观优势主要归功于单孔腹腔镜具有单一切口，手术瘢痕隐藏于脐周自然皮纹内、类似于无瘢痕的特点。然而，国外也有一些研究指出，单孔腹腔镜较多孔腹腔镜手术无美观优势，这些研究多采用VAS评分，缺乏具体的切口美观满意度评价方法如BIQ量表或瘢痕量表，即使如Hoyer-S..rensen等[7]采用更客观的曼切斯特瘢痕量表评估体表瘢痕，却未实行盲法，结果存在偏倚。不同于BIQ量表以患者为唯一提问对象、从患者自身角度出发评价术后的切口美观满意度，曼切斯特瘢痕量表依赖于医务人员观察瘢痕的颜色、质地、大小等进行评分，受盲法影响大[7,10]。故相较而言，本研究对于切口美观满意度的分析结果更具有参考价值。

　　本研究的不足主要有两点，一是研究的样本量较小；二是回顾性研究的性质，存在回忆偏倚以及由不同手术医师手术引起的报道偏倚。尽管如此，本研究的结果与国内外大多数研究的结果一致，均说明单孔腹腔镜手术是安全、可行的，而且，本研究引入BIQ量表评分，科学客观地评价两组患者手术后的切口美观满意度，进一步说明单孔腹腔镜较多孔腹腔镜具有更好的美观效果。关于患者能从妇科单孔腹腔镜手术中获得的其他益处，有待更多大样本量、多中心的前瞻性随机对照研究来。参考文献：略

　　来源：刘秀,温蒙科,刘海元,孙大为等，单孔腹腔镜与多孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术的临床对照研究[J],中华妇产科,2017,52(10):675-678.

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