知行合一减轻患者的抗胆碱能药物负担

　　受作用机制所限，抗病药常导致锥体外系反应（EPS）。其中，高效价的第一代抗病（如氟哌啶醇及氟奋乃静等）的EPS问题尤其严重；第二代抗病药中，氯氮平、喹硫平等少数药物的EPS相对较轻。

　　一般认为，EPS与脑内多巴胺及乙酰胆碱功能失衡有关。基于这一理解，临床通常使用苯托品、苯海索等抗胆碱能药物对抗EPS。客观上讲，短期应用抗胆碱能药物对于缓解患者痛苦、改善治疗依从性发挥了重要的作用。然而，这些药物的副作用不容忽视：除了短期内出现的口干、眼部干燥、便秘、视物模糊、心动过速等之外，长期使用此类药物还可损害认知及注意能力，恶化阳性症状，增加药物相互作用的风险，最终导致患者功能水平及生活质量的进一步下降。

　　事实上，诸多临床指南均反对预防性及长期使用抗胆碱能药物，且很多患者在巩固维持期停用抗胆碱能药物后并不会出现EPS的反复。

　　一项11月21日在线发表于J Clin Psychiatry（影响因子 5.291）的研究中，来自美国大学医学中心（UPMC）西部科门诊及研究所（WPIC）等机构的研究者试图通过一项多学科参与的质量改进（QI）项目，减轻一组重性障碍患者的抗胆碱能药物负担，以改善其生活质量。

　　本项研究的受试者均为满足DSM-IV-TR 症、情感性障碍及双相障碍诊断标准，且同时使用抗胆碱药（如苯托品）至少3个月的门诊患者。这些患者经由主诊医师筛查抗胆碱能副作用，并现场转诊至一名临床药师处进行全面的用药回顾，并进行必要的药物调整。研究者对受试者进行了为期1-8个月的随访，以判断药物调整是否有助于改善副作用及受试者的生活质量。

　　研究使用抗胆碱能认知负担（ACB）量表评估了受试者使用抗胆碱药的情况。根据抗胆碱能活性的强弱，该量表将药物评为0分（抗胆碱能活性无或微弱）至3分（抗胆碱能活性很强，可导致谵妄）不等。研究者认为，对于个体而言，患者的抗胆碱能总负担≥3分即具有临床意义。

　　2014年11月至2015年12月之间，科团队共转诊了29名受试者，其中女性20人，平均年龄54（30-71）岁。这些患者使用了1-6种具有抗胆碱能活性的药物，平均为3种；所有患者的ACB总分均≥3。

　　从临床角度出发，有10人减量或停用抗胆碱能药物可能导致EPS恶化或病情不稳，故不调药；另外19人适合调整抗胆碱能药物。在多学科团队的帮助下，这19名受试者中有13人停用了至少一种抗胆碱能药物，另外6人进行了减量，总减停时间1-8个月不等，一般为2-3个月。

　　如上图所示，干预前有17名受试者使用苯托品，其中10人减停，只有7人予以保留。6名患者在苯托品减量过程中出现了EPS，此时治疗团队并未完全减停苯托品，而是减量至足以控制EPS的最低有效剂量。

　　干预效果较为明显：受试者的中位ACB总分为7（3–14），干预后下降至5（0–13）。此外，研究者使用0-10分的Likert量表评估单项抗胆碱能副作用（如口干、视物模糊等）并加和，得到抗胆碱能症状量表（PASS）得分；干预前，受试者的中位PASS得分为29（2–60），干预后下降至14（2-48）。此外，受试者的记忆力及生活质量也较前显著改善，且均具有统计学意义。

　　本项研究中，跨学科协作的QI项目显著减轻了重性障碍患者的抗胆碱能药物负担。这种收益并非停留在纸面上——患者的主观痛苦及生活质量均较前显著改善。本项研究的包括：

　　► 临床医师应真正以患者为中心，充分考虑到抗胆碱能药物的种种副作用及其对生活质量的影响，并在条件允许时尝试减停。

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