通气灌注不匹配一定是肺栓塞吗？

　　通气灌注扫描是诊断肺栓塞常用的检查。肺栓塞时由于肺动脉内血栓形成，导致其供血区域没有血液灌注，而肺的通气正常，呈现为肺通气和灌注不匹配。那么，当出现了肺通气和灌注的不匹配，一定发生了肺栓塞吗？

　　患者男，45岁，因打高尔夫球时突发左侧胸膜炎样胸痛及呼吸困难来诊。8个月前颤射频消融术，过程顺利。否认其他病史。否认烟酒史。查体无特殊。

　　实验室检查示心肌酶正常。心电图提示窦性心律，HR 84 bpm，左前分支传导阻滞。胸片正常。肺通气灌注扫描提示肺栓塞高度可疑。

　　诊治过程：初步诊断为肺血栓栓塞症，予抗凝治疗，并完善相关检查。下肢深静脉B超未见血栓形成；D-dimer正常范围；超声心动提示右心大小及功能正常；进一步回顾肺通气灌注扫描示左肺整体灌注减低。

　　患者中年男性，无肺栓塞因素，缺乏心率增快或呼吸急促等表现，D-dimer正常，无深静脉血栓形成，均与左肺整体灌注减低不相符，肺血栓栓塞症诊断是否成立？下一步需完善何种检查明确诊断？

　　进一步行肺部CTA未见肺栓塞，但外周可见多发小浸润影，对比右肺，左肺血流量减少（图1）。三维重建亦左肺血管明显减少（图2）。增强CT扫描可见肺静脉狭窄（图3）。

　　结合患者8个月前颤消融术，当前CT明确肺静脉狭窄，考虑患者最终诊断为房颤消融术后肺静脉狭窄。患者的胸痛、呼吸困难等症状，以及通气灌注扫描不匹配，均和此相关，很像肺栓塞，却不是肺栓塞。

　　房颤患者中有很大比例其异位搏动来源于肺静脉，故采用导管电极在环肺静脉口消融，形成大静脉与心房的“电隔离”，或加上在心房内的某些线形消融，达到根治房颤的目的。但亦是因此，肺静脉狭窄成为房颤射频消融术的一种潜在并发症，可能与射频能量损伤静脉壁相关。

　　射频消融术后肺静脉狭窄发病率波动于3%～42%，与消融部位、消融方式、射频能量及肺静脉评估方法相关，可发生于消融后5～24个月内的任一时间。

　　常见临床表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血、胸痛、肺部感染等，严重者可出现肺动脉高压和肺心病，并最终导亡。狭窄静脉的数量与疾病严重程度相关。若仅有一支静脉受累，通常无临床症状；若2支及以上静脉受累，未来可发展为显著的肺动脉高压。

　　约有一半患者可出现影像学异常，最常见为肺部实变影及胸腔积液。临床表现和影像学表现对诊断房颤消融术后肺静脉狭窄并无性，并常被认为是其他疾病而延误治疗。

　　其诊断依赖于CTA、MRA及经食道超声心动图，而CTA三维重建对识别肺血减少并最终诊断肺静脉狭窄很有帮助。应用CTA或MRA，若消融后肺静脉直径较消融前减少50%被定义为显著狭窄，减少≥70%被定义为严重狭窄。在显著肺静脉狭窄病例中，约44%可无任何临床表现。

　　本病例中患者表现为急性胸膜炎样胸痛及呼吸困难，依据通气灌注扫描结果初步诊断为肺血栓栓塞症，予抗凝治疗。完善CTA后发现左肺血流量少及外周浸润影，未见肺栓塞。CTA三维重建左肺血管减少，左上及左下肺静脉开口处狭窄。结合房颤消融术后病史，最终诊断为房颤消融术后肺静脉狭窄，肺血栓栓塞症诊断不成立。因超声心动未见肺动脉高压及肺心病征象，入院第4天症状缓解，准予出院。后续随访中该患者未再出现任何不适表现。

　　随着房颤消融技术的普及，其相关并发症自然应运而生。消融后肺静脉狭窄是其重要但常被低估的并发症，多数患者表现为呼吸困难、胸痛、咯血等呼吸系统症状而于呼吸科就诊。

　　因医生缺少对于房颤消融病史的性，导致近1/3的肺静脉狭窄患者被误诊为肺炎、肺栓塞甚至“肺癌”等疾病。

　　通过CT、MRI等检查，可明确多数肺静脉狭窄的诊断，球囊扩张和支架植入是当前肺静脉狭窄的主要治疗手段，支架植入的远期再狭窄发生率更低，但仍有25%左右。

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