一表总结：大动脉粥样硬化的强化内科治疗

　　导读：对于大动脉粥样硬化患者而言，强化内科治疗为降低患者的卒中发生率和死亡率起到了不可磨灭的作用。通过持续的行为习惯改变和强化药物治疗，对患者的血管因素进行优化，是颅内和椎动脉起源的动脉粥样硬化患者卒中预防的中流砥柱。

　　头颈部大动脉粥样硬化引起的缺血性脑卒中占所有病例的15%。对于神经科医生而言，对这类患者进行鉴别和适当的治疗是必不可少的技能。虽然引起卒中的动脉粥样硬化具体不甚相同，但它们都具有相同的因素，并且治疗方案上也有所重叠。

　　强化内科治疗对预防大动脉粥样硬化性卒中至关重要。具体到颅内和椎基底动脉粥样硬化，以及无症状颈动脉粥样硬化的情况，优化风险因素是主要的治疗选择。 对于症状性颅外颈动脉粥样硬化患者，颈动脉血运重建术也是一种选择，但最佳的药物治疗同样是关键的治疗方式。

　　当遇到了一名由于卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，临床医生首先应当明确的是，患者大动脉粥样硬化病变的血管区域是否与临床症状相对应，然后对患者的病因进行快速而仔细的评估，包括超声心动图、头部影像学、CT或MR血管造影等。一旦确定了病因，还可以使用其他辅助检查技术，如颈动脉超声，MRA增强扫描，甚至脑血管造影，以更好地确定狭窄的严重程度。

　　大动脉粥样硬化通过栓塞和局部脑灌注不足这两种机制引起卒中。对于明显的栓塞性卒中患者，临床医生需要尽可能考虑血运重建手术。而对于大动脉粥样硬化引起低灌注状态的患者，内科治疗为患者提供了其他的选择，例如强化内科治疗与轻度高血压相结合，从而给患者时间发展侧支循环，并减少血管重建手术的需要。

　　对于所有部位的大动脉粥样硬化，强化内科治疗都是很重要的，但目前并没有得到人们足够的重视。过去十年来，人们对内科管理重要性的认识有所加强，通过对高血压、糖尿病、血脂异常进行控制，以及戒烟的宣传，美国的卒中死亡率已经从第三位下降到了第五位。

　　2014年，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA / ASA）发布了卒中一级预防指南，这些指南强调了个体化的生活方式改变，包括运动、饮食和营养、戒烟，以及肥胖和血脂异常的处理。指南为卒中的预防提供了综合的，包括与大动脉粥样硬化相关的。

　　强化内科治疗包括戒烟、饮食、运动、血压控制（包括血浆肾素和醛固酮相关高血压的诊断与控制）、抗血小板治疗（单抗和双抗）和强化降脂治疗（不仅仅要求空腹低密度脂蛋白胆固醇达标）。总的来说，这些疗法的目标是首先停止、然后逆转大动脉粥样硬化斑块的进展，而事明这样的方案显然是有效的。

　　一项研究表明，通过采取强化内科治疗，无症状颈动脉狭窄患者卒中和心肌梗死的风险降低了80%以上。SAMMPRIS试验表明，对于颅内动脉狭窄患者，强化药物治疗比支架治疗的疗效更优。

　　抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷，是大动脉粥样硬化一级和二级预防的常规用药。对于卒中10年风险大于10%，且卒中风险大于阿司匹林治疗风险的患者，指南每日服用阿司匹林；不将阿司匹林用于风险较低的患者，或没有其他因素的糖尿病患者。

　　对于具有阿司匹林使用指征的患者，遵医嘱每日低剂量使用阿司匹林便已足够。单用氯吡格雷比单用阿司匹林仅能减少1.7%的卒中，只是略优于阿司匹林，而联合使用阿司匹林和双嘧达莫并不优于氯吡格雷。

　　CHANCE研究显示，短期使用氯吡格雷和阿司匹林的组合，可以有效减少卒中复发，比单独使用阿司匹林更有效。近期研究者表示，这种早期获益在随访1年后仍然存在，而中重度出血事件在单抗和双抗组之间无显著差异。双抗治疗在SAMMPRIS研究中同样有应用，并了积极药物治疗优于经皮腔内血管成形术和支架置入术。

　　虽然双重抗血小板治疗通常用于降低冠脉疾病的风险，但有研究显示，在颈动脉疾病患者中，双抗治疗会导致出血事件的增加。为了降低双抗治疗的颅内出血风险，有效的血压控制是至关重要的，而胃肠道出血在理论上可以通过在开始双抗之前鉴别和治疗幽门螺杆菌感染而降低。

　　总之，大多数大动脉粥样硬化病变，特别是有症状的颈动脉狭窄，或者患者在事件发生时已经接受过单抗治疗，都可以考虑双抗治疗。不过，治疗的最佳持续时间仍然是争议中的话题。目前认为，通过健康的生活方式等优化血管因素，同时给予3个月的双抗治疗是合理的。

　　近年来，血脂异常管理指南很大程度上改变了血脂管理的侧重点。以往人们侧重于特定的低密度脂蛋白胆固醇目标，现在则是强调了动脉粥样硬化性心脑血管疾病发展的十年风险，基于个体的预估风险，给予患者低、中、高强度的他汀类药物。尽管如此，在计算患者的心脑血管风险时，血脂的指标仍然是重要的影响因素。

　　此外，高血压也一直是卒中的一项可改变的因素，控制血压是所有人群中最有效的卒中预防策略。2015年的SPRINT研究对比了120 mmHg和140 mmHg的降压目标，结果显示强化降压组患者获益显著。不过，虽然降压治疗和卒中风险降低密切相关，但也并非是所有人群都适用，例如超高龄糖尿病患者，或限流型大动脉粥样硬化患者。

　　糖尿病是卒中和大动脉粥样硬化患者的另一个成熟的风险因素。最佳的血糖控制是通过加强生活方式调整（饮食、运动减重）和对用药的高依从性来实现的。目前，高血压和糖尿病仍然无法得到根治，个体化的生活方式调整和药物治疗对于成功预防卒中至关重要。

• 上一篇：【CDS2017】陈德才教授：糖尿病患者的骨质疏松症管理
• 下一篇：血液科11月份热门好文盘点