世界首例HIV抗体阴性艾滋病合并肺卡波西肉瘤在协和医院发现了

　　2017年11月27日，协和医院呼吸内科、感染内科、病理科联合报道了世界首例HIV抗体阴性艾滋病合并肺卡波西肉瘤病例。该病例也是国内首例、世界第26例经HIV核酸检测阳性诊断的艾滋病。通信作者李太生、第一作者张弘、王焕玲、钟定荣等的论文发表在今年最新一期的《临床呼吸》（Clinical Respiratory Jounal）上，引起了广泛关注。

　　卡波西肉瘤又称Kaposi肉瘤（KS）是一种具有局部性的内皮细胞肿瘤，典型病变表现为皮肤多发性斑点状、斑块状或结节状病损，也可累及黏膜、淋巴结和内脏器官。此病和人类第8型疱疹病毒（HHV-8）感染有关。根据临床和流行病学特点，KS有4种不同类型：经典惰性型、非洲地方性、医源性、获得性免疫缺陷综合征相关性。

　　男性，46岁，因咽痛、无咳嗽、发烧或扁桃体肿大于当地就诊。检查发现有双肺多个不明确的结节（图1）和白细胞减少，抗生素治疗1月后症状无改善并出现咯血转至当地综合医院就诊。虽HIV抗体初筛试验可疑阳性，但用于确证HIV感染的蛋白印迹试验为阴性，巨细胞病毒IgG抗体（CMV）和Epstein-Barr病毒阳性，患者否认无性行为。临床考虑为肺部感染，积极的抗生素治疗和抗结核治疗无效，患者出现低烧，呼吸困难，体重明显减轻，实验室检查显示贫血（血红蛋白108 g / L），低血清白蛋白（25 g / L），梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性。

　　HIV-1抗体测试弱阳性，蛋白质印迹检测阴性。血浆HIV核酸检测发现病毒载量高达42969copies/mL，行肺部穿刺活检后，发现了肺部病变是卡波西肉瘤（KS），而该病好发于免疫功能低下人群及艾滋病人。该患者入院10天后确诊其为HIV抗体阴性艾滋病伴KS。

　　该中年男子虽接受积极的抗感染治疗和针对KS的化疗，但患者的情况持续恶化。随访的CT显示恶化的肺结节（图1D）。组织病理学提示卡波西肉瘤（图2A）。免疫组化染色，肿瘤细胞对平滑肌呈阳性肌动蛋白（SMA，图2B），人疱疹病毒8（HHV8，图2C）。因病情已进展到艾滋病终末期，于确诊两周后死亡。

　　图2 （A）肿瘤细胞（HE3200）。（B）肿瘤细胞对SMA呈阳性（SP 3200）。（C）肿瘤细胞对HHV8呈阳性（SP 3200）。

　　卡波西肉瘤(KS)是艾滋病病毒(HIV)感染者及艾滋病(AIDS)病人最常见的机会性肿瘤之一，也是HIV/AIDS进展到终末期的一个表现。国外研究报道,在未经治疗的HIV/AIDS病人中,KS发生率高达30%。献检索，该患者是在中发现的世界首例HIV抗体阴性艾滋病合并肺KS，英国曾报道一例儿童患者。论文第一作者、协和医院呼吸内科张弘副教授说，本例艾滋病肺KS的影像学及病理学特征都很典型，通过病理确诊肺KS，具有开创性意义，有助于提高国内医生对该病的认识。

　　AIDS-KS可见于HIV感染的任何阶段，可发生在任何部位，主要皮肤黏膜，也可累及内脏器官。KS皮肤病灶好发于头、颈、躯干，常呈多发对称分布，为粉色至紫红色或棕色、棕黑色的扁平状、斑片状或结节样损害。结节颜色逐渐加深、变暗、增大，呈黑色或紫棕色斑块，可伴局部疼痛、水肿。口腔KS约见于20%的病人，常见于硬腭、齿龈，表现为表面平坦的浅蓝色或紫红色的斑疹，逐渐进展为斑块、结节，可伴肿痛、出血、溃疡等。KS病变也可累及外生殖器。消化道KS是AIDS较常见的并发症和死因，占AIDS肿瘤的25%，可同时累及胃、十二指肠或结肠，也可侵及食管、肝和胰腺。临床表现常无特征性，后期随着肿瘤增大出现腹胀、腹痛、腹泻、肠梗阻、消瘦及便血等。

　　有学者报道，在HIV感染者上消化道出血中，最常见的3个原因为消化性溃疡(25.6%)、食管溃疡(21.5%)和KS(19.2%)。肺部KS的发生率居内脏KS的第二位，大多同时有皮肤累及，病人常出现慢性咳嗽、发热、咯血、胸闷、呼吸困难。血气分析显示氧分压降低。X线检查可见肺门周围结节性浸润或弥漫性网状结节浸润，肺门或纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。CT表现为支气管周围和血管周围阴影或小结节影，边缘不清，可有小叶间隔阴影、淋巴结肿大、胸腔积液。支气管镜活检或肺穿刺可确诊。

　　组织学将KS分为四种亚型：结节状、花状、浸润性和淋巴腺病性。消化道KS早期病变为黏膜下斑疹，内镜下表现有单个或多个斑丘疹病变、息肉样病变和结节性病变3种。KS需与血管肿瘤、淋巴瘤、恶性黑色瘤等鉴别，确诊需活检。

　　Dugel等根据临床病变形态及病程，将AIDS-KS分为3型：I、Ⅱ型为斑片状，隆起高度<3mm，病程小于4个月;Ⅲ型肿瘤为结节状，隆起高度>3mm，病程大于4个月。另外，根据血管内皮细胞形态及细胞间隙情况将其病理分为3型：I型无梭形细胞和细胞间隙，但异常的血管周围有中等量单核细胞浸润;Ⅱ型见未成熟梭形细胞和早期的细胞裂隙;Ⅲ型，见成簇的梭形细胞，核深染，偶见核像，细胞裂隙较大，无炎性细胞浸润。临床分型与病理分型具一致性，对临床治疗有指导意义。

　　Nasti等则根据AIDS-KS的累及范围、CD4细胞计数及有无AIDS相关疾病，将KS分为低度(T0S0、T1S0、T0S1)和高度(T1S1)。低度KS病人率高于高度病人，尤其是累及肺部的高度病人率更低，这对病人的预后评估具有一定的指导意义。

　　适用于局限在皮肤的较大病灶，临床可根据肿瘤的大小和部位选择手术切除、放射治疗、局部药物治疗等。

　　因化疗药物引起的骨髓可导致HIV相关性细胞免疫缺陷，发生急性致命性的机会染。为了较高的生活质量，HIV相关性KS病人只有在出现临床症状、肿瘤快速进展和(或)内脏转移时才选择化疗。在KS流行早期，治疗系统性KS最常用的方法是低剂量的博来霉素、阿霉素及新碱合用(ABV疗法)或博来霉素和新碱(BV 疗法)。ABV 有效率为25%～88%，BV有效率为23%～72%，但易引起骨髓毒性，其作为一线用药已被脂质体蒽环类抗生素所替代。与ABV及BV疗法相比，聚乙二醇脂质体包膜改变了蒽环类药物的动力学，延长其半衰期，增加了药物在KS组织中的浓度，增强了细胞毒性作用，副作用明显减轻，且疗效优于ABV及BV疗法。

　　研究表明，IFN-α有免疫调节、抗病毒及抗血管生成作用等，目前已成功用于AIDS-KS，其缓解率可达45%～70%。美国FDA已批准IFN-α为系疗KS的有效药物。接受HAART 后获得适当免疫重建但仍有皮肤KS者，可使用IFN-α治疗。因药物反应时间较长，IFN-α不用于快速进展或内脏KS。

　　抗疱疹病毒药物西多福韦、更昔洛韦等，能够病毒复制并可能KS进展，可与其他疗法结合治疗KS或用于其他疗法失败的病例，与丙戊酸盐、精氨酸等合用，在病毒合成的同时受染细胞裂解，以加速对HHV-8的清除。

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