对BSR和BHPR关于系统性硬化症治疗指南解读

　　系统性硬化症（SSc）是一个复杂的、多器官的疾病，需要多学科综合管理。每项推荐意见都以的力度（I-IV）和强度（A-D）的等级来分级。SSc需要及时被诊断，深入的研究，并在一个完整的系统中进行管理。SSc患者符合ACR/EULAR 2013最新分类标准。而SSc谱中的其他疾病不包含在内。所有患者均需对症治疗，不管是局限性或弥漫性，均应针对其血管表现进行治疗。活动性的、早期弥漫型皮肤性SSc需要免疫治疗。在随访中，需重要器官受累。

　　（1）尽早识别和诊断弥漫型皮肤性SSc非常重要的，一旦诊断，应转诊到系SSc治疗中心进行治疗（Ⅲ，C）；

　　（2）尽管不足，对于早期弥漫型皮肤性SSc患者推荐给予免疫剂治疗如甲氨蝶呤（MTX）、吗替麦考酚酯（MMF）或静脉应用环磷酰胺（CYC）（III / C）。一些患者在后续治疗中可能会需要自体造血干细胞移植；

　　（4）对于类似出现严重脏器受损的情况，自体造血干细胞移植可以考虑，但应注意其副作用（IIA / C）；

　　（5）皮肤受累的患者推荐采取MTX（II，B）或MMF（Ⅲ，C）治疗；另CYC（Ⅲ，C），口服激素治疗（用尽量低的剂量症状，并密切监测肾功能；III，C），利妥昔单抗也可考虑（Ⅲ，C）；在应用CYC后，可考虑应用硫唑嘌呤和MMF皮肤进一步硬化及肺功能的恶化（III，C）。

　　雷诺现象几乎普遍存在，该指南推荐应用血管扩张剂，但须权衡利弊。约一半的SSc患者存在指端溃疡病史。严重的或1年内发生三次及以上的指端溃疡，可造成组织。对于这类情况，推荐应用先进疗法，如西地那非和波生坦、伊洛前列素。

　　雷诺现象治疗推荐意见如下：1）一线药物治疗为钙通道阻滞剂（Ⅰ，A）和血管紧张素II受体拮抗剂（IB，C）；2）其他治疗可以选择选择性5-羟色胺再摄取剂，α-受体阻滞剂和他汀类药物（Ⅲ，C）；3）5型磷酸二酯酶剂应用逐渐广泛（IIa，C）；4) 严重或难治的病例中，静脉注射前列腺类化合物（如伊洛前列素）及手指（手掌）交感神经切除术（伴或不伴肉毒素感染）可考虑（III, D）。

　　指端溃疡的治疗推荐意见如下：1）需要多学科合作来综合管理，包括局部和系统的治疗（III, C）；2）应最有效的使用口服血管扩张剂、镇痛药物，并且及时处理任何感染（III，C）；3）推荐应用西地那非，若效果较差，可考虑静脉注射前列腺素和波生坦之前（I，A）；4）对于严重活动性指端溃疡，应给予静脉注射前列腺素（Ia，B）；复发性、难治性的指端溃疡，应考虑应用5型磷酸二酯酶剂（IIa，B）或静脉注射前列腺素（Ia，B）和内皮素受体拮抗剂（包括波生坦Ia，B）；5）手指（手掌）交感神经切除术（伴或不伴肉毒素感染）在严重的或难治的病例中也应该考虑（III，D）。

　　80%的SSc患者合并肺间质疾病，但是可能是较温和、稳定。如果确定为广泛或渐进性的，应考虑免疫剂的治疗。1）所有SSc患者均应评估有无肺纤维化及其程度；治疗方案应根据疾病的广泛度、严重度及恶化的可能性来决定（I，A）；2）首先推荐静脉应用环孢素，MMF也可作为一种选择，或者在环孢素后应用（II，B）。

　　肺动脉高压治疗如下：1）首先应充分对肺动脉高压进行评估，包括右心导管检查及有无伴随的系统性硬化症相关的心脏或肺部疾病（I，A）；2）确定为肺动脉高压后，应于肺动脉高压中心进行治疗（I，A/B）。

　　专家们认为以下治疗方案有价值：1）质子泵剂和组胺H2受体拮抗剂可用于胃食管反流、吞咽困难的治疗，可能需要长期用药（III，C）。2）选择性多巴胺受体激动剂也可用于吞咽困难和反流的治疗（III，C）。3）对于严重体重下降，肠内营养较困难的病人，应考虑肠外营养（III，C）。4）肠道细菌的过度生长时可间歇性广谱口服抗生素（如环丙沙星），循环使用可能有效（III，C）。5）对腹泻和便秘交替出现的临床症状，止泻药（如洛哌丁胺）和通便药物可用于对症治疗（III，C）。

　　SSc肾危象会导致严重的高血压和急性肾损伤，若不治疗，往往是致命的。5%～10%的SSc患者会出现肾危象，主要为弥漫性SSc患者。1）对于可能存在SSc肾危象的患者应密切随访，至少每周一次进行血压监测（III，C）。2）及早识别SSc肾危象并且应用血管紧张素转换酶剂开始治疗，效果会很显著（III，C）。3）对于难治性高血压，其他抗高血压药物可考虑与血管紧张素酶剂合用（III，C）。

　　收缩性心力衰竭：1）考虑带或不带心脏起搏器的免疫剂治疗（IV，D）。 2）植入式心律转复除颤器存在潜在利益（III，D）。3）血管紧张素转换酶剂和卡维地洛。选择性的β-受体阻滞剂也可用，但可能会加重雷诺现象（IV，D）。

　　左心室射血分数正常的舒张性心力衰竭：1）利尿剂，如螺内酯和呋塞米（IV，D）。2）钙通道阻滞剂已被可以降低在SSc患者收缩性心力衰竭的频率（III，D）。

　　根据改良Rodnan皮肤得分评估，治疗增厚的皮肤是治疗弥漫型SSc的中心。疾病早期，瘙痒常见且治疗上棘手。1）充分滋润皮肤是很实用的方法，特别是应用含有羊毛脂成分的润湿剂（III，C）。2）抗组胺药通常用于缓解瘙痒（III，C）。3）对毛细血管扩张症，目前的治疗方法包括不外露皮肤、激光或强脉冲光治疗（III，C）。

　　关于指导临床医生对SSc患者钙质沉积的管理，目前非常有限（主要是一些病例报告和级别较小的文章）。1）钙质沉积症合并感染应早期识别和适当的抗生素治疗（III，D）；2）对于严重的、难治性的、严重影响功能和生活质量的钙质沉积症应考虑手术干预（III，D）。

　　肌肉骨骼受累包括跟腱炎、肌肉挛缩，在一些病例中，也有关节炎重叠。1）肌肉骨骼受累可在对其他并发症如皮肤病的免疫治疗中有所好转（III，C）。2）当与SSc重叠的关节炎与肌炎更严重时，SSc的治疗应同重叠的疾病的相关治疗类似（III，C）。

　　自体干细胞移植术可作为预后不良的早期弥漫型SSc的治疗方法。 自体干细胞移植数据、病例报告以及在美国和欧洲的试验性研究该方法可快速的改善临床症状，但存在死亡率。最新的表明，在预后不良的弥漫型SSc患者中采用自体干细胞移植术治疗，若这些患者无严重的内脏损害，应用自体干细胞移植术是有很高毒性的。（Ib，B）

　　虽然目前不足，非药物干预仍可能存在优势，并且具有很好的耐受性。专家们可能会推荐非药物干预，且这些方法很受患者欢迎，且在疾病治疗中有积极的影响。但仍需要进一步的研究。（III，D）

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