重视功能性胃肠病患者的因素

　　功能性胃肠病（functional gastrointestinal diseases，FGIDs）是消化系统的常见疾病，患病率约占人口总数的三分之一，但其发病机制尚未完全明确，可能与胃肠动力异常、内脏性增高、脑-肠轴调节障碍、炎症、社会心理因素和应激等有关。横断面研究表明，FGIDs与焦虑和抑郁密切相关。纵向研究证明了脑-肠轴的双向交流途径，“脑-肠互动紊乱”是该病的特点。较之于正群，FGIDs合并抑郁、焦虑患者的比例更高。

　　FGIDs患者抑郁和焦虑症状的程度也高于一般人群。一篇荟萃分析纳入了27项研究、共计2293例肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）患者和4951例健康对照。结果表明，无论是便秘型、腹泻型，还是混合型IBS患者，其抑郁、焦虑的严重程度均显著高于健康人群（P均<0.001）[1]。

　　由此可见，除了累及消化道，FGIDs与中枢神经系统有着复杂的关联。抑郁和焦虑是FGIDs的常见共病。

　　一些研究者认为，在大多数的医疗机构，障碍先于FGIDs发生，而在普通人群中这一顺序相对分散。此外，社会经济因素与障碍和FGIDs的发病率相关，创伤，尤其是性和在引发高度神经质的同时FGIDs的发病也增多。社会经济的不利因素可以部分解释“脑-肠通”。但FGIDs患者的症状与障碍患者的FGID表现不是简单的重叠。

　　今年发表在Clinical Gastroenterology and Hepatology上的一项相关研究支持“脑-肠轴通”的观点[2]。作者分析了从英国全科医学和非医疗机构收集的两组不同的数据，发现前组4966例FGIDs（包括IBS、功能性消化不良或便秘）伴情绪/焦虑障碍患者中，66%（3279例）的研究对象焦虑/抑郁发生在先，从出现焦虑到诊断任一亚型FGIDs的平均中位间隔时间约3.5年。反之，从诊断任一亚型FGIDs到明确焦虑情绪障碍的平均中位间隔时间约1.8年。这说明FGIDs的症状对的影响更快。后组1002例研究对象中47%先有焦虑/抑郁症状，后发生FGIDs。胃肠功能紊乱的部分原因可能与应用抗障碍药物有关。

　　还有报道，焦虑比抑郁更易发生在FGIDs之前。但样本量小（188例）、方局限是其研究的不足之处。因为在流行病学研究中，单靠患者回忆发病时间是不可靠的，而是需要通过前瞻性的出生率队列研究得到准确的发病次序。

　　相反的观点是，当多种FGIDs症状集于一身时，患者情绪障碍可能伴随其后，间接说明外周机制驱动了患者的症状，即所谓的“肠道支配大脑通”。对于关系而言，发病次序是必要条件而非充分条件。

　　第三种可能的情况是两种疾病有共同的病因。假设FGIDs存在异质性，孰因孰果可能就有个体差异。

　　研究表明，儿童与成年FGIDs有关，其焦虑性格的形成说明脑-肠通是个慢性的过程。从抑郁/焦虑到FGIDs的较长潜伏期我们，对存在障碍的患者实施消化系统疾病的干预，可能有助于预防胃肠道症状、FGIDs的进展、改善患者的生活质量。越来越多的表明，脑-肠轴可以作为消化系统疾病伴障碍的新型治疗靶点。

　　然而，脑-肠轴的作用机制相当复杂，涉及神经、内分泌、免疫和代谢等多种途径。其中，脑肠肽代谢异常在FGIDs的发病中有重要意义，改善脑肠肽代谢异常可以作为调节脑肠轴功能的着眼点。

　　荟萃分析显示，抗焦虑药可明显改善消化不良症状总分，而抗抑郁药治疗功能性消化不良的效果与安慰剂相当[3]。然而，长期使用苯二氮䓬类药物可导致患者出现镇静、药物依赖等不良反应；类药物长期使用可能出现药物依赖性及药源性焦虑；部分5-羟色胺（5-HT）再摄取剂治疗初期可引起激越、焦虑和失眠，均影响患者使用。并且，多数类药物消化科医师不能处方，势必增加了FGIDs患者看病的难度和就诊时间。研究报道称，坦度螺酮可选择性地作用于突触后5-HT受体亚型5-HT1A受体，发挥抗焦虑作用。研究表明，坦度螺酮治疗功能性消化不良伴焦虑疗效显著，耐受性良好[4]，而且适合消化科医师处方，能为多数FGIDs患者提供一站式服务。

　　4.庞敏, 朱丽明, 方秀才,等. 坦度螺酮治疗功能性消化不良合并焦虑的临床观察[J]. 协和医学, 2015(2):115-118.

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