2017ACOG临床指南：妊娠糖尿病管理

　　妊娠糖尿病（M）指怀孕期间发生血糖升高或者糖耐量异常。包括无需药物仅需要控制饮食而达到正常血糖的妊娠糖尿病（A1M）和需要用药控制血糖的妊娠糖尿病（A2M）。

　　2017年，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了关于妊娠期糖尿病的实践指导，用以替代2013年8月发布的137号文件。本文主要针对妊娠期糖尿病的诊断、治疗获益、妊娠期糖尿病女性血糖监测、药物治疗等内容提出指导。

　　然而，早期M筛查的最佳检测方法尚不清楚。用于诊断非孕妇的2型糖尿病的测试（即检测空腹血糖和75g葡萄糖负荷后2小时血糖）可用于早孕期糖尿病的筛查。

　　两步法筛查M在美国广泛使用，第一次筛查为口服50g葡萄糖溶液后进行1小时静脉血葡萄糖测定。使用75g，2小时OGTT对M诊断的一步法已被其他组织使用和推广。

　　2013年，国家儿童健康与人类发展共识对诊断妊娠糖尿病会议产科医生和产科护理人员继续采用两步法筛查和诊断M。鉴于此，美国妇产科学院（ACOG）支持两步法，并在全国推广前研究任何修改的是否有获益。

　　研究发现，M治疗能够降低新生儿的并发症（围产期死亡、肩难产和创伤、包括骨折或神经）。也降低了先兆子痫发生，以及大于胎龄（LGA）的发生率，和体重大于4000g婴儿的发生率。此外，接受M治疗的妇女，剖宫产率、肩难产和高血压疾病发生率也显著降低。

　　一旦M的妇女开始进行营养治疗就需要监测血糖水平，以确认血糖控制已经建立。根据现有数据，一般是每日四次，即空腹一次和三餐后。

　　ADA和ACOG空腹或餐前血糖值低于5.3mmol/l，餐后1小时血糖低于7.8mmol/l，2小时低于6.7mmol/l，以降低巨大儿的风险。

　　具体的膳食非药物治疗M方法：将碳水化合物摄入量在总热量33％～40％，剩余的热量分为蛋白质（20%）和脂肪（40%）。

　　具体的运动治疗M方法：每周至少5次，每次30分钟或每周至少150分钟中等强度有氧运动。通常推荐简单的锻炼，如每餐后10～15分钟步行可以导致血糖改善。

　　通过营养治疗和运动治疗后血糖仍不达标时，进行药物治疗。胰岛素是对饮食和运动难以控制的M病人的标准治疗方法，而且得到ADA持续推荐。

　　如果空腹血糖水平持续大于或等于95mg/dL，餐后1小时血糖水平持续地大于或等于140mg/dL，或者2小时水平一致地大于或等于120mg/dL，应该在营养治疗基础上加用胰岛素。

　　如果使用胰岛素，典型的起始总剂量为每日0.7-1.0单位/kg，分剂量给予。存在空腹和餐后高血糖时，使用长效或中效胰岛素联合短胰岛素多次注射方案。

　　越来越多的M妇女开始使用口服降糖药物（如二甲双胍和格列本脲），尽管口服降糖药物没有被美国食品药品监督管理局所批准，而且胰岛素仍是ADA推荐的一线治疗。

　　虽然二甲双胍可能作为治疗妊娠糖尿病的二线方法，但需要告知患者的不常见不良事件，如增加早产、胎盘转移药物、以及缺乏药物对胎儿生长的风险。二甲双胍的剂量通常以500mg开始，持续1周，然后增加至每天两次，每次500mg。

　　相比胰岛素，接受格列本脲治疗的妇女，其新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖症、巨大儿症和产伤的发生率较高。另外，孕妇先兆子痫、高胆红素血症和死胎率也较高。

　　➤诊断为M的妇女应接受营养和运动指导，当血糖控制不达标时，应加用药物治疗，这对产妇和胎儿都用益。

　　➤因为大多研究表明，格列本脲无法达到胰岛素的疗效，因此不应推荐格列本脲治疗作为一线药物治疗。

　　➤因缺乏明确支持1小时的血糖筛查测试最优临界值是130mg/dL、135mg/dL或者140mg/dL，产科医生可以根据当地的M发病率，选择一个作为统一的临界值。

　　➤因缺乏明确的对照试验研究，无法明确地推荐3小时OGTT的诊断标准。但鉴于标准化的益处，从业者和机构应选择统一的诊断标准以在患者群体中使用，可以是Carpenter和Coustan指定的血浆或血清葡萄糖水平作为标准，或者是国家糖尿病数据组指定的血浆水平作为标准。

　　➤对于饮食和运动能控制的M妇女（A1M），分娩时间应在孕39周以后，除非有其他适应症。

　　➤对于药物可以良好控制血糖的M妇女（A2M），推荐在妊娠390/7至396/7周分娩。

　　➤推荐对所有M妇女，在产后4～12周进行筛查，以确认是否有糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常。空腹血糖受损、IGT或者糖尿病女性应进行预防或药物治疗。怀孕受到M或者常规产后筛查结果影响的女性，ADA和ACOG每1～3年进行复查。

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