合并肥胖的2型糖尿病患者该如何合理膳食？

　　合理膳食对于糖尿病及肥胖患者均具有重要意义，合并肥胖的糖尿病患者该如何选择饮食方案呢？经常提及的低碳水化合物饮食、低血糖指数饮食、低脂饮食、地中海饮食模式又有哪些优缺点呢，本文对此进行综述。

　　根据美国国家健康与营养调查数据，美国有超过三分之一的成年人肥胖，超过2/3的成年糖尿病患者存在肥胖问题。鉴于人群预期寿命的增加，美国疾病预防和控制中心估计，美国成年人罹患糖尿病的终身风险为40%。

　　医学营养疗法是美国饮食营养协会提出的一个术语，是一种用特定饮食来改善疾病的方法。医学营养疗法是糖尿病治疗的“五驾马车”之一，是糖尿病患者应该长期的基础性治疗措施。有研究显示，医学营养疗法是2型糖尿病初诊1年内最有效的干预手段，且与患者HbA1c水平下降0.5%~2%相关。

　　对于超重或肥胖者而言，减肥有助于预防和改善2型糖尿病的治疗。饮食改变在减肥过程中发挥着至关重要的作用。不过，对于合并肥胖的2型糖尿病患者，单纯依靠饮食改变来血糖达标相对困难，还应联合其他生活方式干预如运动、行为改变及药物治疗，方可带来更佳减肥及降血糖效果。这也给合并肥胖的糖尿病患者的疾病管理带来了挑战。

　　根据美国糖尿病协会（ADA）指南，为达到减肥效果，女性每日饮食能量摄入大约为1200~1500 kcal，男性每日饮食能量摄入大约为1500~1800 kcal。对于同时伴有肥胖和糖尿病的患者，持续降低初始体重的5%可改善血糖控制及减少糖尿病药物的应用；体重下降超过5%同样与血脂和血压改善相关。

　　总的来说，饮食模式划分基于三个基本分类：碳水化合物、脂肪和蛋白质。依据碳水化合物、脂肪和蛋白质的种类和数量，可制订多种饮食模式。

　　碳水化合物是食物中的有机化合物，包括糖和淀粉。碳水化合物是机体细胞能量主要来源。美国农业部推荐每日碳水化合物摄入最低为130 g或占每日能量总摄入的45%~65%。

　　低碳水化合物饮食，又称高蛋白质饮食或生酮饮食，即在碳水化合物摄入的同时，不蛋白质和脂肪的摄入的一种饮食方案。在大多数研究中，每日碳水化合物摄入低于20g~120g或低于总能量摄入的4%~45%，但不脂肪和总能量摄入量。

　　很多研究分析了低碳水化合物饮食对体重减轻、血糖控制和心血管风险的影响，但是由于低碳水化合物饮食的不同定义，单纯对结果进行比较相对困难。

　　低碳水化合物饮食与快速减肥有关。一项纳入31例肥胖合并2型糖尿病患者的随访研究发现，随访6个月后，低碳水化合物组相较于高碳水化合物组平均体重改变分别为：−11.4 kg (±4 kg) 和−1.8 kg (±3.8 kg)，这种差别在随访1年后仍然存在[1]。另外一项纳入88例2型糖尿病患者的研究显示，参与者每日碳水化合物摄入低于40g与1年后体重减少7.2 kg相关[2]。Samaha等[3]人对132例肥胖患者（BMI平均为43；其中39%患有糖尿病；43%伴有代谢综合征）的低碳水化合物饮食与低脂饮食数据进行了分析。随访6个月的数据显示，低碳水化合物饮食组相较于低脂饮食组平均体重下降更显著：−5.8 kg（±8.6 kg） VS −1.9 kg（±4.2 kg）。但1年后，两组体重下降差距不再显著；36个月时，低碳水化合物饮食组与低脂饮食组体重分别恢复2.2 kg和4.3 kg，但仍低于基线体重水平。

　　低碳水化合物饮食与血糖改善相关。上述纳入31例肥胖合并2型糖尿病患者的随访研究同时发现，随访6个月后，低碳水化合物饮食与HbA1c下降1.4%（±1.1%）相关。一项荟萃分析显示，随机分配至低碳水化合物饮食模式下的2型糖尿病患者相较于高碳水化合物饮食模式的参与者HbA1c下降更显著（平均改变相较基线0%至−2.2%不等）[4]。

　　并无研究探究低碳水化合物饮食对整体心血管病发病率或死亡率的影响。不过，Kirk等人[4]的研究显示，低碳水化合物饮食可影响心血管因素，如血脂谱。研究发现，低碳水化合物饮食与甘油三酯水平显著下降相关，但与总胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇水平无影响。

　　ADA相关声明指出，低碳水化合物饮食在短期内对于2型糖尿病治疗可能有效。不过但应提高，因为低碳水化合物饮食模式减少了能量、纤维、维生素和矿物质摄入。对于某些患者（尤其是肾功能不全患者）而言，血脂水平、肾功能和蛋白质摄入的监测十分重要。

　　1981年营养学家Jenkins等首次提出食物血糖生成指数(glyeemie index，GI)的概念。升糖指数（GI）指的是含50克碳水化合物的食物与50克葡萄糖在2小时内升高血糖水平的百分比。这是一个相对的比值，可以反映出与葡萄糖(其GI定为100%)相比，某种食物对机体血糖的影响程度。

　　食物的血糖生成指数，是食物的一种生理学参数，是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，高升糖指数（＞70%）的食物（如干枣、葡萄糖、米粉）进入胃肠后，消化快，吸收完全，葡萄糖迅速进入血液；低升糖指数（＜55%）的食物（如小扁豆、豆类、燕麦）在胃肠停留时间长，缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低，下降速度慢。

　　一项纳入19项随机试验的荟萃分析显示，对于超重或肥胖患者（BMI＞25），低升糖指数饮食相较于等热量饮食并未出现显著体重差异（平均差异，−0.32 kg）[5]。另外一项纳入11项研究的荟萃分析显示，低升糖指数饮食与HbA1c显著下降相关。其中5项研究显示，低升糖指数可带来胰岛素作用相关参数的改善。1项研究显示，胰岛素性的增加[6]。

　　目前尚无低升糖指数饮食对心血管死亡疾病发病率和死亡率影响的大型试验。但是一些小型研究开始探究低升糖指数饮食对心血管参数的影响。一项纳入210例2型糖尿病患者随机研究显示，低升糖指数饮食组相较于高低升糖指数饮食组参与者HDL-C水平增加（1.7 mg/dL vs −0.2 mg/dL）[7]。另外一项纳入20例2型糖尿病患者的交叉研究显示，低升糖指数饮食与Ⅰ型纤溶酶原激活剂因子活性降低53%相关[8]。大多数研究时间较短，因此，体重恢复数据并未获得。

　　升糖指数可受烹调方法、其他营养素存在及个体代谢的影响。低升糖指数食物可能会减少重要营养素的摄入。ADA表示，低升糖指数饮食仅可在餐后高血糖控制上带来适度获益。

　　低脂饮食是指来自脂肪的能量≤30%。脂肪和游离脂肪酸的摄入可降低胰岛素性并增加肝葡萄糖生产，进而增加高血糖风险。脂肪和游离脂肪酸降低胰岛素性的机制包括细胞膜组分、基因表达和酶活性的改变。脂肪酸还可促进炎症细胞因子生成、内皮功能障碍。

　　不同类型的脂肪对新陈代谢有不同的影响。低密度脂蛋白胆固醇大多来自饱和脂肪。虽然糖尿病患者理想的总脂肪摄入量不确定，但总摄入量的确存在健康影响，尤其是伴有冠心病的糖尿病患者。美国医学研究所表示，成年人20%~35%的能量摄入来自脂肪可以接受。

　　低脂饮食和减少热量摄入可导致体重的下降，但不能与低碳水化合物饮食带来的体重下降相比。1项纳入5项研究的荟萃分析显示，低脂饮食带来的体重下降在随访第6个月时不及低碳水化合物饮食（平均差异，−3.3 kg） 。不过随访12个月时，体重下降差异不再显著（平均差异，−1.0 kg）。这可能与低碳水化合物饮食12个月后的体重恢复相关[9]。

　　低脂饮食对合并肥胖和糖尿病的患者血糖水平改善无影响。但低脂饮食与心血管疾病获益相关。Nordmann等人[9]的研究显示，低碳水化合物饮食和低脂饮食带来的血压影响无差异，但低脂饮食可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。低碳水化合物饮食组甘油三酯及高密度脂蛋白胆固醇的变化更有利。

　　地中海饮食强调单不饱和脂肪如橄榄油（每日能量摄入的30%~40%）、豆类、水果、蔬菜、坚果、全谷类食品、鱼类及葡萄酒的适度摄入。1项纳入259例超重（平均BMI为31.4）合并糖尿病患者的炎显示，地中海饮食12个月与平均体重下降7.4 kg相关[10]。1项对5项成年肥胖人群（N = 998）随机临床试验的回顾分析显示，地中海饮食相较于低脂饮食可带来持续且更显著的体重获益（−4.1至−10.1 kg vs 2.9至−5.0 kg）[11]。

　　地中海饮食对于血糖控制具有积极影响，并且已被证明可以降低糖尿病发病率。Estruch[12]等人对772例心血管疾病高危人群研究显示，4年随访中，地中海饮食组相较于对照组新发糖尿病发病率减少52%且参与者依从性越好，糖尿病发病率越低。Esposito[14]等人的研究显示，地中海饮食相较于低脂饮食可带来更显著HbA1c下降（差异，−0.6%）。Elhayany[13]等人的研究同样发现，地中海饮食相较于低脂饮食可带来更显著的HbA1c下降（差异，0.4%）。

　　许多研究表明地中海饮食对心血管健康有益。Estruch[12]等人对772例心血管高危人群（143例伴有2型糖尿病）的研究显示，与低脂饮食相比，地中海饮食3个月可带来更显著的收缩压下降（−7.1 mm Hg）及空腹血糖水平下降（−0.30 mmol/L）。

　　对于合并肥胖和2型糖尿病的患者，最佳营养摄入量尚不清楚。等效热量摄入的饮食可带来相似的体重下降和血糖改善，不管营养素的含量。热量摄入对体重控制和血糖达标目标比较很重要。

　　目前更倾向于低碳水化合物、低升糖指数、地中海饮食及低脂饮食。医疗营养治疗和多学科参与的生活方式干预仍然是管理体重和2型糖尿病的基本组成部分。理想的饮食模式应基于病人的喜好、能量需求和健康状况以达到最佳的依从性。

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