2017年心血管病学领域十大“逆转”性事件

　　美国肯塔基州易斯维尔浸信会医疗协会电生理专家John M. Mandrola教授称2017年为医学界充满逆转的一年，并总结了心血管病学领域十大值得关注的事件。

　　当临床试验与现行做法相矛盾时，便发生“医学逆转”。这一逆转有两种目的：一是进步，另一个更重要的作用则是规避膨胀。在英国帝国理工学院的Rasha Al-Lamee博士发布ORBITA试验的研究结果之前，人们普遍认为在稳定性冠心病患者中应用PCI仅能缓解心绞痛；2007年COURAGE试验和其亚组研究表明，PCI并不能降低心肌梗死或延长寿命。

　　单支病变的稳定性心绞痛，ORBITA试验显示，与假手术组相比，放置支架并未显著改善患者的运动能力或心绞痛症状。该结果一经发布便引起无数争议和性评价，Al-Lamee博士和Francis 博士在Eurointervention中提出诸如假手术组伦理问题等性意见。总之，ORBITA试验也许是近十年来最大的心血管病学故事。

　　生物可吸收支架（BVS）的失败可称得上是去年大事件榜单的前十位。将其添加至今年榜单的原因如下：不仅是BVS的接连失利，更主要的是其核心领导者一直不认可这一问题。

　　ACC 2017 ABSORB-3试验的2年数据显示， BVS组的靶病变失败率比常规药物洗脱支架组高3.1%，随之而来的是美国食品药品监督管理局（FDA）的信。2个月后，荷兰研究人员在《新英格兰医学》发表的一篇研究提到，PCI最的并发症——支架血栓在置入BVS患者中的发生率比置入金属支架者高4倍。在TCT会议上，停止销售BVS1个月后，Ellis博士公布了ABSORB-3试验的3年数据结果，其研究数据显示，靶病变失败率仍较高，支架血栓的发生率也较对照组高3倍。

　　此后，ABSORB研究人员发表一项针对BVS试验操作技术的准荟萃分析，业内知名刊出一篇题为《消失的支架能否再出现？》的。信任来之不易，失之毫厘。

　　对于心血管病患者，何为最佳饮食？是告知其ACC 2017顾问重申饱和脂肪酸性的饮食，抑或遵循PURE研究者Salim Yusuf博士所观察到的脂肪摄入（甚至是饱和脂肪酸）与低心血管事件及死亡率的关系？

　　就低脂摄入，Dean Ornish和Esselstyn博士的研究是很好的例子；关于正常脂肪摄入，则可列举PREDIMED随机对照试验和Malcolm Gladwell《修正主义者的历史》播客，其讲述了明尼苏达冠状动脉试验（MCE）得以发表的故事。从1968年到1973年、双盲MCE 研究发现，富含亚油酸的植物油替代饱和脂肪酸可降低血清胆固醇水平，但死亡率不降反升。

　　今年发表的两项随机对照研究逆转了3种一直以来被认为具有造影剂肾病作用的想法。AMACING研究显示，术前静脉注射盐水的效果不劣于未给予高危患者（肾小球滤过率估算值eGFR 30~59 ml/min/1.73 m2）任何治疗的效果；生理盐水组中，心力衰竭（心衰）症状发生率为4%，未治疗组则无心衰症状。此外，PRESERVE研究，碳酸氢钠或口服乙酰半胱氨酸对较高风险患者（eGFR 15~45 ml/min/ 1.73 m2）并无明显获益。在预防对比剂肾病方面，效果则不太确定。

　　通过机械手段切除血栓的临床获益再一次未经得住临床试验的推敲。ATTRACT试验显示，加入药物机械的导管定向溶栓治疗并不能降低血栓后综合征，且对接受急性近端深静脉血栓治疗的患者，其大出血风险较高。上述结果再次验证了TOAST试验、TOTAL试验和一项荟萃分析的研究结果，即在PCI时行常规血栓抽吸并不能改善STEMI患者的临床结局。不仅如此，血栓抽吸进入前十位榜单的原因还在于目前仍有许多临床医生因其“疗效确切”而推行该治疗手段。

　　年轻人的器官储备与老年人形成鲜明对比，对于受阿片类药物之苦的年轻人，情况则并非如此。心血管病学专家和心脏外科医生常遇到此类难以治疗的棘手状况。主动脉脓肿，脑和肾的脓毒性栓子等是导致此类年轻患者死亡的常见原因。此外，第二次甚至第三次返回手术台行心脏手术者也并非罕见。由于心内膜炎的流行，临床医生不得不学习新的起搏技术。在患者方面，仍有大量年轻患者难以对药物进行戒断而导致预后较差，这也是十分令人且亟待改善的现象。

　　2017 AHA和ACC联合发布的新版高血压指南引起较大争议，因其降低高血压诊断门槛（130/80 mm Hg）、大大增加高血压患者数目。还有一些专家则赞同其基于心血管风险的临床决策。同时，大部分专家同意其强调精确的血压测量及对动态血压读数的考量，并强烈赞同新指南对生活方式的衡量。此外，其他9个专业组织（并非美国家庭医师协会）赞同新指南。在一份新闻稿中，美国家庭医师协会（AAFP）提出了存在的原因。其中一条指出，新指南的大多数并非建立在系统审查的基础上，未提供对个别研究的评估，且指南制定者对SPRINT试验过于重视。

　　实际上，应对此类怀疑心存感激。斯坦福大学著行病学专家John Ioannidis近期发表于JAMA的文章中提到：“指南通常是制定委员会为疾病和过度治疗的最后一步”。新指南于2017年11月公布，将对2018年的临床实践带来影响。

　　现有观点认为，炎症在动脉粥样硬化中起关键作用，而该理论缺少可减少心脏病的抗炎疗法。例如一种拮抗白细胞介素-1β的人类单克隆抗体——canakinumab，FDA已认可其在罕见免疫疾病中的抗炎作用。此外，CANTOS试验对既往合并心肌梗死病史、超敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2 mg/L及应用最佳剂量他汀的患者给予三种不同剂量的canakinumab。研究结果显示，canakinumab可减少炎症反应（表现为更低hs-CRP），且150 mg剂量组（中等剂量）可显著减低非性心肌梗死、非性卒中等复合终点，尽管统计学上染的发生率较高。

　　CANTOS试验在科学角度，针对于LDL降低的动脉粥样硬化炎症潜在靶点的研究价值巨大，未来的临床医生可能视其为新篇章的开始。目前，该药物对非事件的益处不大，且成本和染率较高，这将妨碍其在临床的推广应用，也许未来Canakinumab可作为较好的抗癌药物。

　　对植入心脏装置的患者行MRI检查是否安全是值得探讨的话题，现列举其中两篇安全性作出探讨的文章。第一篇是今年发表于《新英格兰医学》的一篇前瞻性、多中心研究，共纳入超过1200例未植入MRI起搏器或ICD的患者，并对其行约1500次扫描。结果发现，在MRI扫描期间，无患者出现死亡、铅故障、捕获损失或室性心律失常。

　　第二篇确证MRI对任何植入心脏装置患者安全性的是美国心律学会（HRS）发布的专家共识。在仔细审查该共识中的参考文献和推荐后，再提出仔细下行适当MR扫描并不符合安全性的任何合理定义这一论点。

　　通过一种可控性无创消融而影响心肌细胞的电生理特性是导管消融的核心，这一过程主要包括操作员通过导管侵入身体进行定位和消融。来自圣易斯大学的研究人员报道了第一例应用无创定位结合外辐射减少室性心动过速（VT）负担的报道。这一技术成功地减少VT（平均14 min），且无需镇静，无明显并发症。该研究建立于梅奥诊所的临床前期动物模型基础上。

　　事实上，很难有研究能基于五名患者而发表年度最佳报道，但近几年心脏病学和电生理学的研究进展缓慢，若这项技术成功，势必将迎来新。临床医生及相关工作者应大胆质疑并提出独特想法，例如一种14 000美元/年的药物应包括样本量超过27 000例患者的临床试验及结果为减少1.5%的非事件等。

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