治疗蛛网膜下腔出血后脑缺血高血压真的有用吗？

　　以往有人使用高血压的方法来治疗蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血，但这种做法的并不充分。近期有学者开展了一项临床研究，以确定这种治疗方法的有效性，结果却并不理想。

　　迟发性脑缺血（DCI）是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者预后不佳的一个重要原因。近30余年来，人们提出了一种3H疗法——高血压、高血容量、血液稀释，用于保持足够的脑灌注，从而改善患者预后。

　　不过，这种治疗方法并没有任何对照研究的支持，并且可能带来严重并发症风险。而在文献的系统回顾中，只有高血压在增加脑血流方面似乎有实际作用。因此，来自荷兰的学者开展了一项随机试验，以评估高血压对aSAH患者DCI的疗效。

　　这是一项多中心单盲随机对照试验。研究者aSAH患者随机分组至高血压组和未高血压组，若患者出现了DCI复发，则按照最初的随机分组策略进行治疗。在未高血压组中，通过静脉液体维持患者的平均动脉压至少80 mmHg，必要时用血管升压药维持。

　　高血压组则需要在出现DCI症状后3小时内开始，通过静脉液体和去甲肾上腺素升压，直到神经功能改善、发生并发症、最大平均动脉压达到130 mmHg或收缩压达到230 mmHg。对于出现临床改善的患者，持续使用去甲肾上腺素至少48小时后减量；若减量期间症状复发，则重新启动去甲肾上腺素，并在24小时后尝试减量。24小时内未出现临床改善的患者，则逐渐减少去甲肾上腺素用量。

　　在参与研究的4个中心中，有3家通过脑CT灌注扫描评估高血压增加脑血流量的效果。这些患者在随机化后24～36小时获得CT灌注检查结果。另一家中心则不常规执行随访CT或MRI。

　　研究的主要终点为患者3个月时预后不良（改良Rankin量表评分＞3分），次要终点包括脑CT灌注情况、30天病死率，以及随机分组后3个月的日常生活活动、生活质量、焦虑和抑郁情况及认知功能情况。

　　根据数据安全监测委员会的，由于研究招募缓慢且高血压对整体脑灌注影响不佳，研究被提前终止。研究计划纳入240例患者，但最终只有21例患者被纳入到高血压组，20名患者被纳入到未高血压组。

　　➤ 出现不良结局的患者在高血压组有12例（57%），而未高血压组共8例（40%）；

　　➤ 在治疗分析中，与高血压相关的不良结局校正风险比为1.1（95%CI，0.6 – 1.9）。

　　在这项随机试验中，高血压有效地升高了患者的血压，但由于缺乏改善脑血流的疗效以及招募患者过慢而终止，因此不能提供任何来支持对SAH后发生DCI的患者使用高血压，并且研究还表明，高血压可能导致严重的不良事件，而未进行高血压治疗的患者早期也可出现临床改善。

　　研究者针对高血压治疗DCI的问题进行了检索，发现以往并没有对照设计的研究，不同研究之间的干预措施也大不相同，有的研究除了高血压之外，还预防性或治疗性给予了高血容量治疗。本研究纳入人群规模很小，因此也不能完全排除高血压的潜在整体获益。不过，由于本研究是随机对照设计，因此高血压的疗效得到了进一步的。

　　研究者推测，高血压可能会对DCI患者中的某一个亚群有获益，同时，某些患者也可能更容易在高血压期间出现并发症，不过本研究并不能确定这类患者的特点。有研究认为，既往存在心肺疾病的患者在高血压时发生严重并发症的风险可能会增加，不过本研究排除了这类患者。

　　总之，尽管高血压在临床上应用广泛，但目前仍然没有证明高血压可以改善SAH后DCI的预后，并且包括本研究在内的研究均显示，高血压相关的严重并发症发生率较高。有鉴于此，人们可能需要重新审视高血压治疗DCI这一做法。

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