肝纤维化和肝硬化的区别与早期诊断

　　肝纤维化是各种病因引起慢性反复肝损伤后的疤痕修复反应，是肝硬化发生的早期、可逆阶段。概述了肝纤维化与肝硬化的区别和肝纤维化的早期诊断评估方法，强调肝纤维化患者的诊断及治疗对防止肝病进展为失代偿期肝硬化具有重要意义。

　　肝纤维化是各种病因（常见如慢性乙型和丙型肝炎、酒精性及非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等）引起慢性反复肝损伤后的疤痕修复反应，病理表现为肝脏细胞外基质的弥漫性过度沉积，有功能的肝脏实质被疤痕组织进行性替代。肝纤维化是肝硬化发生的早期、可逆阶段，肝脏储备功能尚未明显受损。

　　肝硬化是肝纤维化进展的结果，肝组织结构和临床表现上出现更显著的异常，具有以下几个方面的特点。（1）血管异常和结构：肝硬化时肝脏发生肝窦毛细血管化和门体分流，这是引起门静脉高压的病理生理基础，也是肝硬化不可逆的重要因素和标志；（2）显著肝功能失代偿和出现并发症：如反映肝脏合成功能障碍的表现（前）白蛋白水平降低和凝血酶原时间延长，以及发生腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝细胞癌等肝硬化并发症，是临床显著的晚期肝硬化标志和诊断依据；（3）肝癌发生风险增加：肝癌的发生是导致慢性肝病和肝硬化患者预后不良的重要因素。约70%～90%的肝细胞癌患者有肝硬化基础，而肝硬化患者肝细胞癌的5年累积发生率根据病因不同可达5%～30%。经皮穿刺或经颈静脉的肝组织学检查仍是当前纤维化量化评估的主要参考标准。早期肝硬化的诊断有赖于晚期纤维化的组织学（如Metavir第4期，或Ishak评分系统第5、6期），但较难推广为肝纤维化动态评估的常规方法。

　　目前尚无一种非侵入性肝纤维化评估检查方法能提供与组织学检查相同的信息。现有的血清标志物器官性差，易受组织炎症和机体代谢的影响，并需在各实验室间标准化。一些基于代谢和表观遗传改变的肝纤维化血清标志物还在研发中。

　　肝脏瞬时弹性扫描是一种物理学评价肝纤维化的无创诊断方法，优点在于重复和诊断性能好，可以检测较大范围肝组织。不足之处是不能区分临近的纤维化分期；不同肝病病因引起慢性肝病的显著肝纤维化和肝硬化诊断的截断值报道不同；检测结果受患者禁食状态、BMI、肝脏炎症状态、是否酗酒、是否有胆汁淤积等因素影响。检测结果以kPa表示。瞬时弹性扫描的检测结果只有在以下条件均满足时才被认为有效：反映不同检测之间差异的四分位分期（IQR）应小于中位值的1/3；操作成功率（成功捕获回波次数/总发射次数）应大于60%。

　　目前联合瞬时弹性扫描（FibroScan）和评价肝纤维化的血清学标志物如FibroTest（英）和FibroSure（美）的无创诊断方法一定程度上缩小了肝纤维化诊断的不确定灰区，如联合使用FibroTest和FibroScan有助于判断F3以上的纤维化和早期代偿期肝硬化，可使一部分患者避免肝活组织检查，用于指导治疗决策。

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