儿科术前镇静一直以来是儿科麻醉医师关注的焦点，近几年随着国内外术前镇静研究的增多，、、右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）等以不同剂量、不同途径相继被应用于儿科术前镇静，研究也越来越倾向于依据手术种类、患儿病情针对性地应用麻醉性药物进行术前镇静，达到精准医疗的目的。
本文就近年术前用药的发展、法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）特殊的解剖和病理生理学，针对TOF的术前评估以及术前镇静的相关文献进行综述，并探究影响镇静效果的可能机制以及未来的发展方向。
TOF是具有一组心脏畸形的疾病，即大的圆锥.心室室间隔缺损（ventricular septal defect,VSD）、主动脉骑跨、右室流出道梗阻（right ventricular outflowtract，RVOT），包括漏斗肌肥厚、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣环狭窄、肺动脉主干狭窄及左右肺动脉狭窄或梗阻和右心室肥厚。TOF的VSD来自于胚胎期的神经管脊，是因22q11缺失、发育异常所致。缺损位于膜部并向前延伸至主动脉下区域，形成程度不等的主动脉骑跨。几乎所有的TOF患者均有漏斗部狭窄，程度不等，如圆锥间隔发育良好，在右心室心腔和肺动脉瓣环之间形成明确的漏斗腔；如发育不良则可导致严重的RVOT。RVOT及所合并缺损的严重程度影响肺血流，产生相应的临床症状和病程。梗阻程度可以进一步发展形成后天性的漏斗部闭锁。部分TOF患儿还合并有其他心脏畸形。
TOF的病理生理改变主要决定于RVOT的程度和VSD的大小，二者并存导致了心内右向左的分流，VSD往往性的，因此随着肺动脉瓣狭窄和发育不良程度的加重，右心室血经VSD进入主动脉的右向左分流百分比增加，主动脉内静脉血比例升高，加上肺血流量明显减少，血氧交换不足，发绀加重。由于肺动脉漏斗部梗阻及主动脉骑跨，右心室排血阻力增加，右心室不能将腔静脉回流的血液全部射人肺动脉，右心室收缩期后负荷增大，增加，导致右心室的代偿性肥厚，右室肥厚在婴儿期之后尤甚，造成RVOT的动力性梗阻程度加重，发绀加重。RVOT、体循环阻力和肺循环阻力三者之间的相互关联决定了心内分流量。还有部分肺血流来自未闭的动脉导管、体肺循环侧支和手术建立的体肺分流，主肺动脉发育良好的大的体肺循环侧支少见。
术前对TOF患儿进行综合、细致的评估对术前用药、前期及期的安全是十分必要的。此类患儿的病情比非先天性心脏病患儿复杂，除了与非先天性心脏病患儿一样的术前评估以外，还有其特殊之处。首先，左向右分流性先天性心脏病因肺血增加，肺部感染较为多见。非先天性心脏病患儿2周内发生实质性的上呼吸道感染，需延迟或停止手术至患儿呼吸道感染有所控制。但TOF发生肺炎的不在少数，尤其是1岁以内患儿；TOF患儿的肺炎多是由于心脏解剖及功能异常所引起，需要手术打破恶性循环，肺炎才会好转。术前给药需选择合适的给药途径以减少对患儿的刺激。其次，少数TOF患儿由于发育不良或扩张的主动脉、肺动脉伴有气道狭窄，包括气管、气管隆突上、主支气管、支气管狭窄，前两者可能引起面罩通气与插管困难，术前给药应当慎重，以免引起呼吸，造成急症困难气道。再者，在心血管方面，检查患儿氧饱和水平、运动耐量、生长发育、饮食与大小便情况，有助于评估当前的心功能状态。
对于右向左分流性先天性心脏病，理想的术前用药应符合下述几个特点：①无交感神经兴奋作用；②维持体循环阻力；③不增加肺血管阻力；④无呼吸、循环的；⑤起效快、副作用小。另外，作为TOF的经典特征——缺氧发作，术前应当掌握患儿有无缺氧发作；若有缺氧，发作的频数和程度，有无诱因，是否需要氧疗甚至药物干预，做到心中有数；对于缺氧发作高危患者，术前给药后更需严密监测。某些TOF患儿因肺血管或左心室发育不良，需要做一期姑息手术，所以术前访视需了解患儿是行一期姑息还是根治术，对于二期根治术需了解上一次手术史、麻醉史，有无麻醉的副作用或并发症。先天性心脏病患儿常合并贫血与凝血异常，术前也需加以考虑。实验室检查（如胸片和超声心动图报告）也有助于评估呼吸系统和心血管系统的解剖和功能状况。
目前的术前镇静包括药物干预与非药物干预方法，后者包括医师、游戏、特殊分离技术、音乐、父母陪伴、医务人员情绪干预等睇。，相比而言，药物的抗焦虑及镇静作用更加确切。近几年关于口服或滴鼻、复合滴鼻或口服、Dex复合滴鼻或口服应用于不同种类手术术前镇静的研究较多，但临床上没有一项标准的术前用药方案适用于TOF患儿，主要依据还是患儿病情及麻醉工作者的经验与用药习惯。
发绀和缺氧发作是TOF的典型表现。发绀是由肺动脉狭窄介导，支配心肌收缩性的交感神经兴奋性改变、心脏前负荷和体循环后负荷降低会加重发绀；术前焦虑、咳嗽、哭闹均会增加右心室漏斗肌的交感神经兴奋性，可产生肌肉痉挛，导致RVOT加重，诱发缺氧发作，加重病情。术前给药的目的是减少焦虑，足够的镇静和，或镇痛以避免应激诱发低氧发作，降低耗氧，避免高血流动力学状态。在肺动脉漏斗部狭窄时，高血流动力学状态可产生痉挛和缺氧。另外TOF患儿多有假性肥胖，加上术前禁食、患儿哭吵和挣扎，静脉难度极大，术前适当给予镇静药可提高静脉置管成功率。
先口服或直肠给予2 mg/kg，随后肌内注射吗啡0.2mg/kg与阿托品0.02 mg/kg的两步用药法曾被应用于紫绀型先天性心脏病（cyanoticcongenital heartdisease，CCHD）患儿的术前镇静，但吗啡会引起动脉和静脉血管床的明显扩张，造成心脏前负荷的降低和体循环阻力下降，增加右向左分流，导致发绀加重，吗啡也可引起呼吸加重而发绀，且肌内注射的疼痛引起患儿哭闹也会引起SpO2的下降。1993年，Levine等用0.75 mg/kg口服作为CCHD患儿的术前用药，以替换之前的两步用药法。研究发现可以安全、有效地作为CCHD的术前用药，且不会引起SpO2的下降，不会呼吸系统，不循环系统，除外对过敏以及术前口服红霉素的患者，口服可以安全用于CCHD患儿。
随着对术前用药的研究增多，发现口服味苦且给药后部分患儿会有欣快反应，少数患儿有躁动、惊恐甚至自伤行为等矛盾反应，且无镇痛作用，医护人员进行静脉置管时，患儿因疼痛会发生睛绪的激惹。2006年，Gharde等对3组TOF患儿分别给予10 mg/kg滴鼻、0.2 mg/kg滴鼻、7.5 mg/kg复合0.1 mg/kg滴鼻进行术前镇静，评估患儿用药后镇静、分离及置管评分，研究发现3组均能提供很好的镇静效果，但单纯经鼻应用分离和置管评分不如其他两组，3组均不呼吸、循环系统，得出单纯应用10 mg/kg滴鼻更加适用于TOF患儿的术前镇静。虽起效快，镇痛作用强大，但的副作用也多，包括眼球震颤、分泌物增多、、心动过速等。
2014年，Singh等比较了4组接受拔牙手术的患儿分别口服8 ms/ks，3、4、5ug/kgDex的镇静效果，结果显示5ug/kg Dex起效时间、镇静作用与8 ms/ks相当，但副作用明显低于组；但针对TOF患儿此类用药方案国内外均未见报道。2008年，Senzaki等报道了一个出生8 d患有高度发绀的TOF新生儿在未用镇静药、焦虑和激惹状态时，SpO2由80%下降到了50%，使用Dex以0.2ug·kg-1·min-1的速度输注，30 min后患儿的HR降低了20次/min，BP平稳，SpO2也升高且稳定。Dex是高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，α2肾上腺素受体的激活一方面使外周血管收缩，提高体循环阻力，另一方面在自主神经节儿茶酚胺的，减轻RVOT，这些特点使Dex成为TOF患儿镇静药的优选。然而Dex的两大副作用——低血压与心动过缓成为麻醉师应用其作为术前用药的主要顾虑，心动过缓对儿童的影响比成年人要大，故结合与Dex对循环的双相影响以及各自侧重的麻醉特性，2014年，Hasan和Chan报道了3例CCHD患者静脉应用Dex复合进行拔牙手术，手术顺利，术中呼吸、BP平稳，SpO2较术前有所升高；2015，年Goyal等报道了5例CCHD患者应用Dex复合以及术中维持完成相应手术，其中1例为2岁的TOF患儿，术中保留自主呼吸，完成了脑脊液引流术，术后未见并发症，恢复良好。
已有研究将两者复合应用于非先天性心脏病患儿的术前镇静，但在先天性心脏病患儿尤其是CCHD患儿的术前应用国内外尚未见相关报道，或许是未来术前镇静方案发展的方向之一。
综上所述，术前须重点评估TOF患儿呼吸系统与心血管系统的功能状态，注意并存的其他系统畸形，了解实验室检查结果，尤其是胸片与超声心动图的相关参数。已经被广泛应用于各类手术术前用药以减少患儿的分离焦虑，但因其能引起矛盾反应，术后行为改变且无镇痛作用，了其作为术前最优药物。具有强大的镇痛作用且能维持血管紧张性，不增加右向左分流，研究发现其更适用于TOF的术前镇静，心血管的兴奋性、异常和术后的神经反应是其临床上使用受到的原因。
Dex作为术前镇静的新兴药物，镇静效果良好，它的抗交感特性会导致低血压和心动过缓，剂量过大或者输注过快可能引起一过性的BP升高，这种情况在体循环明显，在肺循环不明显，故其单独用于TOF术前镇静的安全性有待评估，而最近的研究显示，Dex可以减轻所致的血管反应和神经症状，而且Dex可以减轻的分泌物增多和谵妄，这两种药物联合已经应用于小儿的心导管手术、拔牙和一些CCHD的短小手术，在OSAS患儿应用也并没发生心血管和呼吸系统的并发症，二者联合是否可以安全、有效地应用于TOF患儿尚需进一步研究与探讨。
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