临床路径规范凸显患者安全

时间：2009-08-04 来源：健康报作者：健康报记者张灿灿

　　卫生部日前就《临床路径管理指导原则（试行）》公开征求意见。《指导原则》从临床路径的组织管理、开发与制定、实施、评价与改进等方面作出了具体规定，便于医疗机构更为规范地实施临床路径。

　　■临床路径开发不可“随意”

　　据华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院陶红兵副教授介绍，临床路径是美国卫生界人士在上世纪80年代提出来的，是指病人从入院到出院整个诊疗过程制定详细的诊断、检查、治疗、护理、营养、健康教育计划。实施临床路径对于促进医疗质量的持续改进，减少医疗过程的随意性，降低医疗风险，减少医疗费用有重要意义。

　　据卫生部医疗服务监管司相关负责人介绍，目前我国已有一些医院尝试实施了临床路径，但通常是各医院根据本院的情况来实施，选择的病种不一样，技术也不尽统一，缺乏统一的格式和规范，会产生不必要的麻烦。比如组织各医院专家会诊时，因实行的临床路径不同会意见不一致。再比如循证医学怎么来应用，临床路径的实施需要一个规范，才能更好地提高医疗质量，确保医疗安全。基于这个考虑，卫生部组织专家制定了《指导原则》。

　　■哪些病种和患者可被“准入”

　　《指导原则》对临床路径的开发与制定作出了详细规定。要求医疗机构选择常见病、多发病，治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的病种实施临床路径，并优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。进入临床路径的患者应诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

　　医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。

　　■告知单保障患者知情权

　　《指导原则》中，临床路径的文本不仅包括医师版临床路径表，还包括患者版临床路径告知单。

　　据陶红兵介绍，欧美发达国家都制定了患者版的临床路径，详细告诉患者当天要做哪些检查和治疗。我国则根据国情，制定了患者版临床路径告知单，告诉病人入院后每一天医生、护士的工作，患者及家属需要做哪些配合。这不仅体现了对患者知情权的尊重，也便于患者更好地配合医生工作，还可以从患者角度对医疗质量进行监督。比如健康教育，出院时要告知患者出院后需要注意什么，如果医生忘了，患者就可以根据告知单提醒医生。

　　■“退出”机制保证患者安全

　　为了确保医疗安全，《指导原则》规定，出现以下情况时，患者应退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者出现严重的医疗相关感染等情况不适宜继续完成临床路径的。

　　《指导原则》还要求医疗机构设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。

　　■处理“变异”有原则可循

　　据陶红兵介绍，实施临床路径时，对变异情况的管理是重点。临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异包括两方面，既有病人个体差异，也有医院管理问题造成的变异。比如术前两天应完成的检查，因检验科室的工作效率问题没完成。

　　《指导原则》规定，处理变异情况的原则是“记录、报告、讨论”。医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内，经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变异，应组织相关专家进行重点讨论。

　　■过程评价意在推动改进

　　《指导原则》要求，医疗机构应开展临床路径实施的过程评价，评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。其中，手术病人的评价应包括预防性抗菌药物应用的类型和天数、手术后并发症、住院天数及手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。非手术病人评价应包括病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。

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