生命拯救背后的收益与成本

时间：2009-10-30 来源：健康报作者：肖飞张科宏

　　现代医学奇迹的背后往往是有效的新药，比如能治愈绒毛膜癌的甲氨蝶呤和能有效控制糖尿病的胰岛素等。越来越多可供选择的药物对医生和患者而言是福音，同时也是挑战。

　　在药物研发过程中，评价新药的主要标准是疗效及毒副反应。药政管理部门批准新药上市的主要标准有两条：一是临床试验显示其疗效显著优于安慰剂（或标准疗法）；二是没有“不能被接受的毒副反应”。新药上市后再评价的焦点，通常还是收益（疗效）和风险（可能发生的不良反应）的对比。应该承认的是，“收益－风险比”作为评判药物的指标具有一定价值，但我们忽略了两个非常重要的因素：生存质量和经济代价。

　　随着现代医学的发展，医学模式由简单的生物医学模式向“社会-心理-生物”医学模式转变，“活着”已不是衡量慢性病治疗成功的标准，“活得好”才是更加值得追求的目标。生存时间、复发率、死亡率等传统的疗效评判指标显然已经不能全面地反映人的生物、心理、社会复合属性。因而，生存质量的概念应运而生。世界卫生组织对生存质量的定义包括6个领域：生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神支柱或信仰。

　　1976年，Zeckhauser及Shepard 提出质量调整生存年的概念并将其用于医疗干预的评估。“质量调整生存年=1”的含义是完全健康地生活一年。在生活质量受损的情况下生活一年，这个“1”则要打个折扣。例如，同一种疾病用两种方法治疗，病人的生命都被延长了5年，但接受第一种治疗方法的病人可以自由活动，另一位病人则必须卧床。毫无疑问，大家都会选择第一种疗法，因为第一种疗法给了患者更高的生存质量。

　　作为个体，对疾病的治疗是人们生活中的一个重要组成部分，但不是全部。从社会角度出发，我们更不应该不计成本地使用最昂贵的方法治疗某一种疾病。因此，药物经济学逐渐成为医疗卫生决策的一部分。

　　在一些西方发达国家，医疗保障系统已经开始用“效能－成本比”来评估药物。英国是公认的医疗费用控制得最合理的国家，英国卫生部领导下的国家临床技术研究院就在其中起到了关键作用。这一机构在10年间制定了550余个医药指导原则，重点加强了成本－效益的科学评估，制定了多种疾病的治疗限额，并对医生及大众开展治疗成本－效益知识普及，奖励合理用药的医生。它还根据英国的GDP制定了3万英镑的国民疾病“年支付上限”。

　　根据这一标准，我国国民“年支付上限”大约应为人民币两万余元。以此为鉴，临床医生在诊治慢性疾病时，脑海里应快速估算一下这个治疗方案为病人带来的生存质量，并结合病人的收入情况推算出一个合理的“支付上限”。如此，方能避免出现这样的情况：病人倾家荡产了，病情却仅仅得到了暂时缓解。

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