各类心脏杂音听诊要点及产生机制（供参考）

时间：2009-06-27 来源：Med999网作者：med999

　　（五）先天性特发性肺动脉扩张
　　本病系指肺动脉及其左右第一分支的单纯性扩张而言在肺动脉瓣区可听到局限的2/6－3/6级收缩期杂音（由于肺动脉扩张所致）肺动脉瓣区第二心音增强X线检查与肺动脉造影均显示肺动脉扩张
　　七肺动脉瓣区舒张期杂音
　　器质性肺动脉瓣关闭不全少见相对性者则较常见大多发生在肺动脉高压所致高度肺动脉扩张的基础上常见的病因有二尖瓣狭窄肺源性心脏病原发性肺动脉高压症房间隔缺；损及艾森曼格综合征等如此杂音继发于二尖瓣狭窄所致的肺动脉扩张称为史氏杂音其杂音比较柔和高音调递减型舒张早期或早中期杂音局限于胸骨左缘第23肋间在吸气末增强呼气末减弱肺动脉瓣区第二心音增强X线示右心室增大与肺动脉段膨隆心电图示右心室肥厚
　　器质性主动脉瓣关闭不全的舒张期反流性杂音可传导至肺动脉瓣听诊区二者须加以鉴别其主要根据是：①主动脉瓣舒张期杂音较肺动脉瓣舒张期杂音响亮前者在胸骨左缘第3肋间清楚而后者在胸骨左缘第2肋间最清楚；②主动脉瓣舒张期杂音常向胸骨右缘第2肋间及心尖部传导而肺动脉瓣舒张期杂音较为局限；③主动脉瓣舒张期杂音在呼气末增强而肺动脉瓣舒张期杂音则在吸气末增强；④主动脉瓣关闭不全有左心室肥厚的体征而后者则有右心室肥厚的征象；⑤主动脉瓣关闭不全有水冲脉等周围血管征而后者肺动脉瓣区第二心音增强且在透视下见到肺动脉段膨隆与肺门搏动
　　八三尖瓣区收缩期杂音
　　三尖瓣关闭不全的反流性杂音在胸骨左缘下部听到绝大多数是功能性的为吹风样一贯型收缩全期杂音当右室肥厚扩大并顺时钟向转位时杂音亦可随之外移至锁骨中线处或稍外侧并不向腋下传导此点与二尖瓣关闭不全有别在深吸气末杂音增强呼气时杂音减弱或消失而二尖瓣关闭不全的杂音则于吸气时减轻吸人亚硝酸异戊酯杂音增强延长而二尖瓣关闭不全则杂音减弱缩短右心衰竭控制后杂音减弱或消失而二尖瓣关闭不全则杂音增强
　　（一）风湿性三尖瓣关闭不全
　　本病临床少见常与三尖瓣狭窄并存且多见于已有二尖瓣或主动脉瓣病变的晚期风湿性心脏瓣膜病者在胸骨下端可听到响亮高调的收缩期杂音呈现显著的右心室扩大右心衰竭以及颈静脉和肝脏收缩晚期扩张性搏动等体征本病杂音须与二尖瓣关闭不全的收缩期杂音相鉴别
　　（二）相对性三尖瓣关闭不全
　　相对性三尖瓣关闭不全较器质性者更多见其发生机理与相对性二尖瓣关闭不全相同其临床表现亦与器质性三尖瓣关闭不全相同多见于风湿性二尖瓣狭窄并有肺动脉高压的病例原发性肺动脉高压症慢性肺源性心脏病等所致的慢性右心衰竭也常引起相对性三尖瓣关闭不全动力衰竭被控制后相对性收缩期杂音减弱或消失且不伴有三尖瓣舒张期杂音而器质性三尖瓣关闭不全的杂音则增强且常伴有三尖瓣狭窄
　　九三尖瓣区舒张期杂音
　　（一）风湿性三尖瓣狭窄
本病临床罕见可与三尖瓣关闭不全并存女性多于男性发病多在青年期在三尖瓣区可听到响亮粗糙低调的隆隆样舒张中期杂音可伴有舒张期震颤此杂音可伴有三尖瓣开放拍击音嘱患者右侧卧位杂音在深吸气末增强可与二尖瓣狭窄的舒张期杂音区别患者呈慢性右心衰竭征象X线检查示有心房扩大而元右心室增大肺动脉也不扩张肺野异常清朗右心导管检查与选择性右心造影可明确诊断
　　（二）相对性三尖瓣狭窄
　　见于各种原因所致的右心扩大和三尖瓣口流量增加等情况如二尖瓣狭窄导致右心扩大三尖瓣关闭不全有大量反流房间隔缺损大量快速血流通过正常的三尖瓣口冲人增大的右心室可在胸骨左缘第45肋间心尖区内侧出现短促低调的舒张中期杂音法洛四联症亦可在心尖区内侧出现舒张期杂音该杂音与右心室扩大引起相对性三尖瓣狭窄有关
　　十心底部连续性杂音
　　（一）非病理性连续性杂音
　　1颈静脉营营杂音又称陀螺音或飞蛾音有以下特点：①多见于儿童偶见于正常成人；②在右侧颈部较易听到若双侧颈部同时存在亦以右侧较重；③杂音呈连续性而在舒张中期最响；④杂音调低或为中等性质柔和低浊；⑤杂音强度随着体位而发生显著改变于坐位立位深吸气及头部旋向对侧时杂音增强而卧位时杂音减弱用手指压迫颈静脉可使杂音消失该杂音本身并无临床意义由于可向周围传导易被误诊为甲状腺杂音心脏杂音或动脉导管未闭杂音
　　2锁骨上动脉杂音又称颈部动脉杂音此杂音为生理性杂音可见于高心排出量状态如贫血焦虑时多见嘱患者坐位或者平卧位时用听诊器在两侧锁骨上进行听诊可闻及柔和短促局限无震颤不受体位和呼吸影响的吹风样杂音（以右侧为显著人为锁骨上动脉杂音该杂音须与锁骨下动脉硬化阻塞病变之杂音相区别而后者一般占收缩期村以上
　　3锁骨下动脉杂音其特点为：①可见于健康儿童青年及贫血患者多在运动后出现或加重；②杂音位于锁骨上窝在颈动脉上听诊最响亮；持续时间短暂出现于收缩早期；③杂音强度可达4/6—5/6级多伴有震颤；④压迫同侧锁骨下动脉直至挠动脉搏动消失时杂音消失适当活动体位及头部改变位置有助于发现杂音
　　4乳房杂音在妊娠中后期及哺乳期由于大量血液流经扩大的乳房动脉及其分支发生湍流而引起乳房杂音其特点有：①在妊娠第六个月开始出现停止哺乳后消失；②杂音呈龈性收缩晚期增强；③杂音在胸骨左侧第23月肋间最响但杂音的位置可改变；④用钟式胸件紧压后杂音消失；⑤可触及动脉搏动杂音本身无临床意义但应与心血管疾病所致的连续性杂音相区别
　　（二）病理性连续性杂音
　　1动脉导管未闭动脉导管未闭时因主动脉收缩压和舒张压通常均高于肺动脉在全心动周期血液流经导管产生连续性杂音杂音响亮近收缩期之末和舒张早期最响因此时主动脉和肺动脉之间的压力梯度最大性质类似机器的杂音或隧道中火车的杂音可伴有连续性震颤在肺动脉瓣区或附近最响连续性杂音在运动及呼气时加强常有第二心音分裂肺动脉瓣组成部分增强分流量大的患者可因左心流量增多和扩大而在心尖区出现舒张中期杂音以及明显的周围血管征X线检查示肺主动充血肺门血管影搏动明显肺动脉段凸出左心室增大可见漏斗征如杂音典型结合X线所见可大致作出动脉导管未闭的诊断二维超声可显示未闭动脉导管心导管检查与右幅对比主肺动脉的血氧含量增高0．005Vol提示肺动脉水平左至右分流存在可予确诊如导管通过肺动脉进人降主动脉则为诊断本病的直接依据选择性主动脉造影适用于可疑合并有其他缺损时进行
　　2未被完全分隔缺损呈圆形或卵圆形直径0．2—2cm血流动力学改变与大的动脉导管未闭相同但不应与动脉导管未闻相混淆由于缺损在主动脉根部杂音最响部位较动脉导管未闭为低常在胸骨左缘第3A肋间处由于有肺动脉高压收缩期杂音较连续性杂音更多见杂音呈喷射型通常伴有震颤实际上如有连续性杂音应考虑动脉导管未闭二者的鉴别只有根据心导管检查及逆行性主动脉造影可直接显示分流部位和缺损大小
　　3胸膜粘连性杂音又称胸膜粘连内血管性杂音胸膜高度粘连时胸壁动脉与许多肺内血管形成侧支循环由于血液自体动脉不断地流人肺内动脉而产生此杂音其特点有：①多发生在长期慢性肺脓肿经常咯血多痰的患者；②发生部位正对脓肿部位杂音可向周围传导但以脓肿部位最明显；③杂音呈连续性机器样收缩期增强与呼吸无关；④胸壁无震颤搏动和血管怒张本征常发生在右侧肺脓肿患者但其他原因所致的胸膜粘连亦可产生此种杂音
　　4主动脉窦动脉瘤破入右心室（房）多在胸骨左缘第3A肋间出现响亮的连续性杂音伴连续性震颤起病急骤突然出现类似心肌梗死的胸痛或胸部压迫窒息感继而呼吸困难咳嗽发组甚至休克随后出现右心衰竭征象听诊除上述连续性杂音外肺动脉瓣区第二心音亢进水冲脉与周围动脉枪击音X线检查示肺充血肺门搏动增强左（右）心室增大右心导管检查示右心室水平有左至右分流右心室　　压力增高逆行性主动脉造影可发现在主动脉造影的同时右心室也显影而其他乙腔则不显影可确诊本病

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