临床执业医师技能考试病例分析试题真题详解（十）

题目:
病例摘要：
    男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。
    患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。
    既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包
    查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
    心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：12分钟
 

标准答案:
请根据以下标准给自自已打分：
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断    
 1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)
 2.室性期前收缩。(1分)
 3.心功能1级。(0.5分)
(二)诊断依据    
 1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1分)
 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分)
 3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1.心绞痛。(2分)
 3.夹层动脉瘤。(2分)
 3.急性心包炎。(1分)
三、进一步检查：4分
 1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1分)
 2.化验心肌酶谱。(1分)
 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。(1分)
 4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1分)
四、治疗原则：3分 
 1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。(1分)
 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 。(1分)
 3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。(1分)

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