甲状腺结节良恶性判断看看共识和指南怎么说？

　　随着高分辨率超声广泛应用之后，甲状腺结节的检出率明显增加，对于内分泌科的医生来说，解读患者的超声报告需求量越来越多，那么如何判断甲状腺结节的良恶性呢？今年4月发表在中华医学超声上的一篇文章比较了2012年以来国内外关于甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治的7份指南（ATA指南、ESMO指南、NCCN指南、AACE指南、KSThR指南、中华医学会指南、CATO指南），对上述指南超声相关部分进行总结与比较，求同存异，以期更加客观地指导和规范甲状腺结节的超声诊疗。

　　1.甲状腺结节的高分辨率超声检出率为20%~76%，上述指南均明确指出超声检查是评估甲状腺结节首选且最为重要的影像学检查方法。

　　2.ATA指南强烈推荐对于已知或可疑的甲状腺结节应行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查及评估，评估内容包括：腺体的大小及内部回声，是否存在结节，结节的大小（3个径线）、数量、、质地（实性或囊性）、内部回声、形状、边界、包膜、钙化（是否存在钙化及钙化类型）、血供及与周围组织的关系等情况。对于多发结节，应详细描述恶性风险最高的，而不是直径最大的。

　　3.ATA指南指出：筛查主要对直径>1cm的结节进行评估，若超声提示有可疑或伴随淋巴结病变、头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌家族史(一级亲属中有1人或1人以上患有甲状腺癌)时，也应对一些直径<1 cm的结节进行评估。

　　1.ATA指南：“低回声”在良恶性评判中权重降低，“内部血流信号丰富”不做评判标准。之前国内外指南在可疑恶性结节的超声征象上达成一定共识，多数认为：实性低回声、微钙化、周围晕环缺如、不规则边界、纵横比＞1、内部探及丰富血流信号等征象往往提示恶性。然而，2015版ATA指南提出，由于55%的良性结节可表现为低回声，因此，降低了“低回声”的诊断权重。同时，其援引一项包括98%的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者的多变量Logistic回归分析研究，指出结节内“血流信号丰富”不能成为甲状腺癌的预测指标，因此删除了“内部血流信号丰富”这一征象。其他指南也表述了相似观点，任何一种上述征象均不为恶性结节所独有，因此需综合分析判断。

　　2.此外，中华医学会及AACE等国内外指南同时也提出了一些良性结节超声表现，包括：海绵状结构改变、等或高回声实性结节，纯囊性或囊性为主的结节，拥有完整钙化环或低回声晕环的结节等。

　　1.各个指南均提出：淋巴结转移作为分化型甲状腺肿瘤尤其是甲状腺乳头状癌最常见的间接征象。因此进行甲状腺结节检查时，应评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点，并呈现在超声报告中。

　　2.不同影像征的度和度：颈部淋巴结微钙化高度提示恶化。ATA指南总结了可疑转移性淋巴结的超声征象，包括：微钙化（度5%~69%，度93%~100%）、囊性变（度10%~34%，度91%~100%）、形态变圆（度37%，度70%）、高回声（度30%~87%，度43%~95%）以及周围型血流信号（度40%~86%，度53%~97%）。在此基础上，中华医学会指南额外补充了以下征象提示淋巴结转移：边界不规则或模糊、皮髓质分界不清、淋巴门消失，并通过研究表明，“淋巴门消失”这一征象度最高，达100%，但其度仅为29%。而“微钙化”具有最高的度，所以当发现颈部淋巴结伴有微钙化时，高度提示恶性。

　　3.KSThR指南依据淋巴结的超声或CT表现，将其分为可疑、不明确、良性3个风险级别，并明确了不同风险级别的淋巴结管理策略。

　　1.FNAB是指细针穿刺活检，由于其操作简便，且具有较高度与度，国内外指南均推荐其作为术前评估甲状腺结节良恶性的最佳方法。

　　2.ATA指南根据甲状腺结节的影像图特征，将甲状腺结节分为高度、中度、低度、极低度可疑恶性结节以及良性结节，并对各风险层次应行FNAB的结节大小加以。对直径＜1.0cm的可疑甲状腺结节，可密切随访，无需积极行FNAB。对于多发甲状腺结节，应对风险最高的结节行FNAB，而非直径最大的结节。NCCN、AACE及KSThR指南也以直径≥1.0cm作为标准下限，仅CATO指南将实施FNAB标准下限设定为0.5 cm。

　　3.以下情况可适当放宽FNAB标准：当临床高度怀疑甲状腺癌时，如结节不随吞咽移动、疼痛、咳嗽、声音改变、结节增大、出现颈部可疑淋巴结、儿童时期放射线史或甲状腺癌家族史，可适当放宽FNAB标准。对于随访过程中体积发生变化，当体积增大超过50%时，应行FNAB。

　　4.为提高FNAB的准确性，应采取以下措施：（1）在同一结节的多个部位重复穿刺取材；（2）在超声提示可疑征象的部位取材；（3）在囊实性结节的实性部位取材；（4）同时行囊液细胞学检查。对于取材无法诊断或不满意的甲状腺结节，应再次行FNAB检查。

　　5.FNAB穿刺针洗脱液甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）检测FNAB-Tg也可作为一种辅助诊断方法选择性应用，特别是当淋巴结出现囊性变，细胞学评估较为困难且细胞学检查结果与超声检查结果不相符时，Tg浓度越高，提示淋巴结恶性风险越高。

　　（1）2015年美国甲状腺协会（ATA）颁布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》（简称ATA指南）。

　　（6）2012年由中华医学会内分泌学分会等4个学会组织联合编写的《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》（简称中华医学会指南）。

　　[1] 许敏, 邹学彬, 李安华. 国=-内外甲状腺结节超声诊治相关指南的比较与解读[J]. 中华医学超声:电子版, 2017(4):245-249.

　　[2] 李小毅, 张波, 林岩松. 甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南(2015年美国甲状腺协会)解读[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科, 2017, 52(4):309-315.

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