消化道恶性肿瘤合理用药指南-药物不良反应

　　常见抗消化道恶性肿瘤药物主要为两大类，细胞毒性药物包括氟尿嘧啶类、铂类、紫杉烷类、伊立替康、蒽环类、吉西他滨等药物，以及靶向药物如贝伐珠单抗、西妥昔单抗、曲妥珠单抗以及阿帕替尼等，由于抗癌药物的作用机制不同，其不良反应也有不同特点。

　　急性不良反应指的是药物使用后即刻到24小时内出现的不良反应，如过敏、局部刺激、恶心、、发热等；

　　近期不良反应指的是使用抗肿瘤药物后4周内出现的反应，如骨髓、脱发、口腔炎、腹泻、脏器功能受损等；

　　远期不良反应指的是使用抗肿瘤药物后4周后出现的不良反应如迟发性心脏毒性、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退、迟发性骨髓、诱发肿瘤、免疫功能、不孕不育等。

　　抗肿瘤治疗的反应几乎可以累及所有系统，包括一般状况、血液系统、心血管系统、消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、皮肤、神经系统、内分泌代谢系统和骨骼肌肉系统。

　　临床上急性和近期不良反应较常见，也容易引起重视并得到处理，随着肿瘤治疗疗效的提高，近年来在长期的患者中，远期不良反应如治疗相关心脏毒性等日益受到重视。部分不良反应为大部分抗肿瘤药物共同具备，如恶心等消化道反应、骨髓、肝肾功能受损等，有一些不良反应则是相关药物比较的，都应熟练掌握，如紫杉醇引起的急性过敏、蒽环类药物的心脏毒性、顺铂的肾毒性、奥沙利铂相关的神经毒性、伊立替康引起的胆碱能综合征及腹泻以及靶向药物引起的皮疹、手足综合征、高血压、蛋白尿等。抗肿瘤药物的安全性评价除了患者的症状和体征外，还包括体力状态评分、心电图、实验室检查等内容。

　　世界卫生组织（WHO）、美国食品药品管理局（FDA）及中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）等机构均对抗肿瘤药物的不良反应有多种表述，根据其与药物药理作用有无关系分为A型和B型。

　　A型是指剂量相关的不良反应，可以被预测，发生率高而死亡率低，如常见的化疗药物剂量性毒性；

　　B型是指剂量不相关的不良反应，难以预测，发生率低，但死亡率高。对于两类不良反应采取的应对措施也不一样，前者可根据实际情况降低药物的使用剂量，而后者一般停药，不再使用。

　　根据毒副反应与药物的相关性，可将评价标准分为5级，包括“肯定有关”“可能有关”“可能无关”“无关”“无法判定”，该评价标准可应用于指导医生对于不良反应的判断，综合评估肿瘤的病情。目前用于评估药物不良反应严重程度的标准主要包括WHO的抗癌药物常见毒副反应分级标准以及美国国立卫生研究所出版的常见不良反应事件评价标准（CTCAE）。

　　目前临床上常使用CTCAE（该评估系统现已更新到4.0版）进行不良反应分级，在抗肿瘤药物的临床试验中更是以CTCAE分级标准来描述药物的安全性。该系统采用国际医学用语词典（medDRA）标准的描述性术语对抗肿瘤药物治疗过程中任何不利或非预期的症状、体征、异常实验室检查和疾病进行等级（严重程度）划分，包括1～5级（可表述为轻度、中度、重度、危急及死亡），应用于抗肿瘤药物不良反应的记录和描述。使用该系统不仅可以定性定量地记录药物的毒副反应，更因其标准化的描述使不同的肿瘤治疗中心在抗肿瘤药物毒副反应描述、记录和交流方面有了统一的语言，利于抗肿瘤药物的应用和研发。

　　②发生2级的不良反应，暂停使用抗肿瘤药物，经积极对症支持处理后，恢复至0～1级不良反应，继续原剂量使用抗肿瘤药物；

　　③对于发生3～4级的不良反应，则暂停使用抗肿瘤药物，待恢复至0～1级不良反应，降低一个剂量等级（10%～20%）使用抗肿瘤药物；

　　⑤但对于具体的不良反应还需要分别对待，如疲劳、脱发、性欲改变、皮肤干燥等不良反应如认为不可能变得更严重或生命，可以原剂量使用药物；

　　⑥对于过敏反应、空腔脏器穿孔、出血、血栓、性高血压、重要脏器功能衰竭等不良反应，一旦出现就可能要永久停药。

　　来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会.消化道恶性肿瘤合理用药指南.中国合理用药探索[J].2017，14(9):5-54.

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