SGLT-2剂在真实世界中是否获益？

　　2015年公布的EMPA-REG OUTCOME研究结果显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）剂依帕列净在心血管复合终点方面有获益（尤其是心衰住院，心血管事件和全因死亡率），这个结果很令人振奋。CANVAS研究结果了坎格列净对心血管复合终点和心衰住院的获益，虽然在心血管事件和全因死亡率方面无显著差异。尽管这些随机临床研究表明SGLT-2剂的有效性，但是由于这些研究均有严格的入选标准，因此，SGLT-2剂是否适用于真实世界的糖尿病患者并不确定。

　　最近公布的CVD-REAL研究是首个评估初次使用 SGLT-2剂和其他降糖药物的糖尿病患者心衰住院和全因死亡风险的大型真实世界研究。研究数据来自美国、挪威、丹麦、、和英国的医保理赔、医疗记录和国家注册登记处，共纳入309,056名患者，通过倾向评分匹配将患者按1:1分为SGLT-2剂组和其他降糖药物组，两组患者的基线特征相似。处方SGLT-2剂的患者中，53％使用坎格列净，42％使用达格列净和5％使用依帕列净。结果显示，SGLT-2剂组的心衰住院风险降低39％（P<0.001），全因死亡率降低51％（P<0.001），心衰住院和死亡的复合终点发生率降低46％（P<0.001）。尽管每个国家患者使用的SGLT-2剂种类有所不同（美国：76％使用坎格列净，欧洲：92％使用达格列净），但均显示出一致性获益，提示SGLT-2剂获益是一种类效应。

　　虽然CVD-REAL研究中只有5％的患者使用依帕列净，但研究结果与EMPA-REG OUTCOME研究结果非常相似（心衰住院率降低35％，全因死亡率降低32％）。与CANVAS研究中的坎格列净相比，心衰住院率降低幅度也相似（CANVAS研究降低33％），但CANVAS研究中全因死亡率降低仅为13％。值得注意的是，CVD-REAL研究中的大多数患者（87％）无既往心血管疾病史，这一点与所有患者均有既往心血管疾病史的EMPA-REG OUTCOME研究和大多数患者（66％）有既往心血管疾病史的CANVAS研究不同。CANVAS研究最新分析显示，坎格列净在一级预防和二级预防患者中的主要心血管事件或心衰住院方面无异质性，与二级预防患者相比，一级预防患者的主要终点风险降低无显著差异。

　　虽然CVD-REAL研究是一项观察性研究，但由于采用了倾向评分匹配和多因素性分析，因此，研究结果可靠性很高。在未来或许应该考虑分析单个终点，如心肌梗死和卒中（因为在个别研究中无获益）及安全性（如CANVAS研究的截肢问题和EMPA-REG OUTCOME研究的泌尿生殖系统感染问题）。无论如何，SGLT-2剂的心血管获益结果都是令人欣慰的。

　　总体而言，CVD-REAL研究是首项在2型糖尿病患者中开展的大型真实世界研究，旨在评估SGLT-2剂的可能获益（至少在心衰住院率和全因死亡率方面），是一项具有里程碑意义的研究，研究结果表明SGLT-2剂获益具有类效应。真实世界中SGLT-2剂的使用数据将继续进行收集（尤其是在CVD-REAL研究中仅占5％的依帕列净），现有的数据以及未来来自其他研究的数据也将被进一步分析。

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