从机制到治疗：全面优化常染色体显性多囊肾的管理

　　常染色体显性多囊肾（ADPKD）是临床上常见的遗传性肾病，临床特点为肾囊肿进行性扩大，发病率约为1/2000。ADPKD患者平均在60岁时即进展为终末期肾病（ESRD），70%的患者在70岁时需肾脏替代治疗（RRT）。近日，Nature Reviews Nephrology发表了一篇综述，就ADPKD的管理进行了详细讨论。

　　ADPKD主要由多囊蛋白1（PC1，PKD1编码）或多囊蛋白2（PC2，PKD2编码）功能缺陷所致，具体机制见下图：

　　ADPKD患者高血压的发病年龄平均为31岁，一般在估计肾小球滤过率（eGFR）下降之前发生。高血压的发生、发病年龄、严重程度与肾脏总体积（TKV）增加相关，TKV每增加100 ml，高血压的相对风险即增加1.4倍。

　　ADPKD高血压的影响因素多样，主要因素有：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活增加，内皮素受体亚型A（ET-A）过度表达，内皮素1（ET-1）分泌增加和钠潴留。

　　ADPKD高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗，非药物治疗主要为减轻体重、运动和钠盐摄入等。此外，还应治疗可导致继发性高血压的病因，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤或阻塞性睡眠呼吸暂停。药物治疗主要为：血管紧张素转换酶（ACE）剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和β受体阻滞剂。

　　KDIGO指南推荐，无蛋白尿的CKD患者血压应≤140/90 mmHg，蛋白尿≥30 mg/d的患者血压应≤130/80 mmHg。但因ADPKD患者终生心血管风险较高，且研究显示严格控制血压有益于延缓肾病进展，年龄<50岁的具有肾功能的ADPKD患者血压靶目标可<110/75 mmHg；其余患者遵循KDIGO指南推荐意见。

　　临床试验表明，多种药物（托伐普坦、奥曲肽、兰瑞肽、依维莫司等）可囊肿生长。托伐普坦（Tolvaptan）是一种高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂，可显著降低TKV增长率，延缓eGFR下降，且并发症较少（如肾痛、尿感染、血尿等）。目前，托伐普坦已获日本、、韩国、和欧洲FDA批准用于治疗ADPKD；此外，ERA-EDTA和也发布了托伐普坦的用药共识和指南。

　　他汀类药物可降低非透析CKD患者心血管风险，ADPKD患者服用他汀类药物可多重获益，但具体机制尚不明确，可能与肾血流量增加、炎症减轻、血管和肾小球一氧化氮生成增加相关。ADPKD早期使用他汀类药物治疗可改善炎症标志物、肾血流量和内皮细胞功能障碍。

　　ADPKD患者在疾病早期可无临床症状，但常伴有腹部不适、多尿和多饮。急性不良事件，如血尿、感染、急性疼痛和肾结石则需进行专科治疗。

　　血尿的初始治疗为去除病因，如囊肿破裂和/或出血、感染、肾结石或恶性肿瘤。囊肿出血可无临床症状，伴或不伴血尿、发热和/或疼痛。囊肿出血多由创伤所致，儿童或青少年运动或跌倒后常见。孤立性血尿通常为自限性，不经治疗的话1周内可痊愈。出血进一步发展可能会出现严重的包膜下或腹膜后血肿，需给予输血、止血药、介入栓塞或手术治疗。

　　囊肿感染可出现腰痛，高热和/或感染性休克。氟喹诺酮类和甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑因其为脂溶性抗生素，扩散速度较快，是治疗囊肿感染的首选药。囊肿较大者，则需给予引流、手术治疗。

　　ADPKD患者因代谢和结构异常，极易形成肾结石，据报道称，约1/4的ADPKD患者在疾病发展过程中会罹患肾结石，其中，尿酸结石最为常见。可给予经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石术或输尿管镜激光碎石术治疗。

　　囊肿破裂、囊肿感染或肾结石引起的急性腹痛可给予镇痛药，如对乙酰氨基酚和阿片类药物。eGFR正常的患者，亦可给予非甾体类抗炎药短期治疗。

　　ADPKD患者囊肿增大、器官、肾蒂牵引、自主神经系统兴奋可引起慢性疼痛，疾病晚期较为常见。首选非药物治疗，药物治疗时应注意药物对肾功能的影响，保守治疗、药物治疗无效者可给予手术治疗。

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