临床执业医师技能考试病例分析试题真题详解（六）

题目: 
病例摘要：
    女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月
    患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
    既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。
    查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
    化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，  尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：12分钟

 
标准答案:
 
请根据以下标准给自自已打分：
评分要点：  (总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断     
 1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)
 2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分)
 3．肺部感染。(1分)
(二)诊断依据
 1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)
 2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)
    二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分)
 3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．冠心病。(2分)
 2．扩张性心肌病。(2分)
 3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分)
三、进一步检查：4分
 1．心电图、超声心动图。(1分)
 2．x线胸片，必要时胸部CT。(1分)
 3．腹部B超。(1分)
 4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分)
四、治疗原则：3分
 1．病因治疗：合理应用降血压药。(1分)
 2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)
 3．对症治疗：控制感染等。(1分)

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