临床执业医师技能考试病例分析试题真题详解（十二）

题目:
病例摘要：
    男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟．
    患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。
既往体健，无特殊可载查体：T36．5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg．神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音．左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：12分钟
 

标准答案:
请根据以下标准给自自已打分：
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断
 1．张力性气胸(左侧)。(2分)
 2．外伤性休克。(1分)
 3．多根肋骨骨折。(1分)
(二)诊断依据
 1．外伤性休克(胸外伤史，BP80／50mmHg)。(2分)
 2．多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)。(1分)
 3．张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)。(1分)
 2．心包压塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等)。(1分)
 3．血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)。(1分)
 4．多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)。(1分)
三、进一步检查：4分
 1．胸穿。(2分)
 2．胸片正侧位。(1分)
 3．EKG,持续监测血压及其它生命体征，血气分析等。(1分)
四、治疗原则：3分
 1．纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。(1分)
 2．胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。(1分)
 3．抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。(1分)

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